ICM - Intensive Case Management til borgere med stofmisbrug

Borgere i målgruppen for ICM har brug for støtte i hverdagen og er kun i ringe grad i stand til at benytte sociale tilbud og behandlingsindsatser fra eksempelvis misbrugsbehandlingen, socialpsykiatrien eller væresteder.

Målgruppen har brug for støtte til at etablere og opretholde kontakt til hjælpesystemet i en langvarig periode. ICM-metodens målgruppe vil ifølge forsker hos VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd Lars Benjaminsen være borgere med middelsvær psykisk sygdom og/eller middelsvære misbrugsproblemer, som har brug for en længerevarende indsats (Benjaminsen, 2015).

Målgruppen for ICM kan ifølge forsker Birgitte Thylstrup fra Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, beskrives som borgere med misbrugsproblemer, der ofte fastholdes i misbruget grundet omfattende psykosociale problemer (Thylstrup, 2012).

ICM er en relevant metode, når målet er at arbejde tværgående med svært belastede stofmisbrugere, der har behov for omfattende social og sundhedsmæssig støtte og/eller behandling (Lauridsen, 2010).

Læs mere om mennesker med stofmisbrug på Vidensportalen 

ICM til borgere i hjemløshed

ICM forbindes i særligt grad med hjemløseområdet i Danmark, hvor metoden er afprøvet som et led i den nationale hjemløsestrategi i 2009-2013 og efterfølgende. Metoden er evidensbaseret i forhold til hjemløshed både internationalt og nationalt (Socialstyrelsen, 2015).

Læs om ICM målrettet unge og voksne i hjemløshed på Vidensportalen

Kilder

Benjaminsen, Lars. (2015). Intensive Case Management (ICM): Manual. Odense: Socialstyrelsen. 

Hesse, M. et al. (2007). Case management for persons with substance abuse disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD006265.

Lauridsen, Mette L. et al (2010). Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv. Odense: Servicestyrelsen.

Socialstyrelsen (2015, 6. maj). Baggrund og værdigrundlag. 
Tilgængelig fra:
https://socialstyrelsen.dk/projekter-og-initiativer/voksne/udbredelses-og-forankringsprojektet-1/copy_of_udbredelse-af-hjemlosestrategien/metoden-icm/baggrund-og-vaerdigrundlag
[Lokaliseret 26-03-2019]

Thylstrup, Birgitte (2012). God social misbrugsbehandling: Hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL af Birgitte Thylstrup, Center for Rusmiddelforskning. Kbh: Kommunernes Landsforening. 

Formålet med ICM er at bringe borgere med komplekse problemstillinger i kontakt med forskellige former for ydelser og støtte, fx misbrugsbehandling, når det gælder borgere med stofmisbrug, der endnu ikke er i behandling. ICM har til hensigt at hjælpe borgere, så ingen svigtes af systemet. Metoden kan indgå i en samlet indsats til mennesker med stofmisbrug og kan være forankret som en del af en mere omfattende behandlingspakke i selve misbrugsbehandlingen (Hesse, 2007).

ICM-metoden er kendetegnet ved, at den

• er funderet på et empowerment- og recovery-perspektiv
• indeholder et individuelt tilpasset forløb
• tager udgangspunkt i borgerens ønsker og behov
• er tidsubegrænset og fortsætter, så længe borgeren har behov for støtten
• er evidensbaseret (Benjaminsen, 2015).

Recovery og empowerment

ICM-metoden bygger på recovery- og empowerment-tilgange, der understøtter borgerens selvstændighed og tager udgangspunkt i borgerens egen oplevelse af behovet for støtte (Anthony, 1993; Davidson et al., 2009 & Jensen et al., 2004).

Det recovery- og empowerment-orienterede arbejde har et grundlæggende fokus på den enkeltes oplevelse af behov og på den enkeltes ressourcer. I selve ICM-forløbet handler det for ICM-medarbejderen om at anerkende borgerens individualitet og arbejde målrettet og fokuseret med borgerens behov og ønsker (Socialstyrelsen, 2015 & Benjaminsen, 2015).

ICM-metoden er en variant af casemanagementmetoden, der er udviklet på psykiatriområdet i 1970’erne for at støtte psykiatriske patienter med at fungere i lokalsamfundet og hverdagen (Turner & TenHoor, 1978).

ICM kan ifølge forsker Birgitte Thylstrup, Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, beskrives som en socialt orienteret intervention, hvor forskellige relevante ydelser bliver inddraget. De forskellige ydelser skal være med til at løse de problemer, borgeren har, eksempelvis fysiske og/eller psykiske sygdomme, hjemløshed, arbejdsløshed etc. (Thylstrup, 2012 & Hesse et al., 2007).

Tilrettelæggelse af indsatsen

ICM-metoden kan organiseres som et opsøgende team, der er ansvarlig for en gruppe borgere, som følges over længere tid (Hesse, 2007). Der kan også udpeges en individuel casemanager, der har et antal faste borgere (Benjaminsen, 2015).

Indsatsen består af en planlægningsfase, en koordineringsfase og en opfølgningsfase. Undervejs har ICM-medarbejderen en fortalerrolle, hvor ICM-medarbejderen skal forsøge at nedbryde de barrierer, der kan være mellem borgeren og hjælpesystemet. Fortalerrollen kan indebære at tale borgerens sag og advokere for borgerens rettigheder (Hesse, 2007).

Monitorering eller manual

Forløbet med casemanageren bør ifølge Thylstrup monitoreres systematisk og løbende. Monitoreringen har til formål tidligt at opspore potentielle problemer, der kan udfordre forløbet og borgerens bedringsproces samt etablere og koordinere kontakt til relevante samarbejdspartnere (Thylstrup, 2012 & Hesse et al., 2007).

Morten Hesse, forsker ved Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, beskriver, at ICM kan tilrettelægges på baggrund af en manual og/eller som en indsats, hvor aktiviteterne løbende skrives ned og evalueres (Hesse, 2007).

ICM-medarbejderens rolle

En ICM-medarbejder er ansvarlig for at danne sig et overblik over de problemer, behov og vanskeligheder, som borgeren har. Det er ligeledes ICM-medarbejderens opgave at fokusere på de ressourcer, borgeren besidder.
ICM-medarbejderen bør have et godt kendskab til hjælpesystemer i lokalområdet og kende lovgivning, regler og praktiske problemstillinger inden for forskellige områder i beskæftigelsesrelaterede tilbud, kriminalforsorg, hjemløsetilbud, hospitaler m.m. (Hesse, 2007).

Kilder

Anthony W.A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s, Psychosocial Rehabilitation Journal, vol. 16(4): 11-23.

Benjaminsen, Lars. (2015). Intensive Case Management (ICM): Manual. Odense: Socialstyrelsen.

Davidson, L. et al. (2009). A Practical Guide to Recovery-Oriented Practice: Tools for Transforming Mental Health care. Oxford; New York: Oxford University Press.

Hesse, M. (2007). Case management – modeord, gamle socialrådgiverdyder eller McDonaldisering af misbrugsbehandlingen? STOF, (9): 30-32.

Hesse, M. et al. (2007). Case management for persons with substance abuse disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD006265.

Jensen, P. et al. (red.) (2004). Recovery på dansk – At overvinde psykosociale handicap. Aarhus: Systime Academic.

Socialstyrelsen (2015, 6. maj). Baggrund og værdigrundlag. Tilgængelig via: https://socialstyrelsen.dk/projekter-og-initiativer/voksne/udbredelses-og-forankringsprojektet-1/copy_of_udbredelse-af-hjemlosestrategien/metoden-icm/baggrund-og-vaerdigrundlag
[Lokaliseret 26-03-2019]

Thylstrup, Birgitte (2012). God social misbrugsbehandling: Hvad virker og hvad kan der gøres. Udarbejdet for KL af Birgitte Thylstrup, Center for Rusmiddelforskning. Kbh: Kommunernes Landsforening. 

Turner, J.C. & TenHoor, W.J. (1978). The NIMH Community Support Program: Pilot approach to a needed social reform. Schizophrenia Bulletin, vol. 4(3): 319-348.

Der er kun ganske få artikler med implementeringsanvisninger for ICM specifikt på stofmisbrugsområdet i Danmark. Anvisningerne drejer sig hovedsageligt om, at ICM kræver grundig implementering og tilpasning til lokale forhold samt uddannelse af de medarbejdere, der skal fungere som casemanager (Wulff, 2016).

Der er til gengæld implementeringserfaringer fra afprøvningen af ICM som en bostøtteindsats i forbindelse med Hjemløsestrategien.

Erfaringer fra Hjemløsestrategien

Hjemløsestrategien er fra 2009 til 2013 afprøvet i 16 danske kommuner og er efterfølgende implementeret i yderligere syv kommuner. Som en del heraf blev ICM-metoden anvendt. Implementeringserfaringerne peger på, at det bl.a. er afgørende for implementeringen, at der bliver etableret en klar og tydelig visitationspraksis til ICM-indsatsen.

I forbindelse med Hjemløsestrategien afprøvede kommunerne ICM-indsatsen som en af de indsatser, der tilbydes som § 85-bostøtte efter serviceloven. Metoden blev forankret i enten forvaltningsregi eller på boformer (Bekendtgørelse af lov om social service, § 110).

Ifølge evalueringen af Hjemløsestrategien, som blev foretaget af Rambøll og SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (nu VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd) i 2013, viste det sig afgørende for implementeringen af ICM-metoden, at

• der blev etableret en klar og tydelig praksis for visitation til ICM-indsatsen
• ICM-metoden som indsats blev koblet sammen med myndighedsområdet, hvor udarbejdelsen af borgerens § 141-handleplan finder sted
• der skal være tydelighed om ICM-metodens formål og indhold
• der skal være tydelighed på forskellen mellem ICM-indsatsen og anden bostøtte, som tilbydes borgere i kommunen
• ledelsen på de forskellige niveauer bakker op om arbejdet og formålet med metoden, og at de konkret samarbejder om denne afgrænsning og om at afklare eventuelle snitflader. (Rambøll & SFI, 2013).

Forankring af indsatsen

Evalueringen af implementerings- og forankringsprojektet, hvor ICM blev brugt til borgere i hjemløshed, peger på, at der er to hovedmodeller for organiseringen af metoden.

I den ene model var indsatsen forankret i en kommunal enhed, typisk i en social- eller psykiatriafdeling eller i et særligt center for indsatser for socialt udsatte borgere, herunder i nogle tilfælde i tilknytning til den kommunale misbrugsbehandling. Positive erfaringer hermed omfattede bl.a., at det gav en sammenhæng mellem indsatsen og kommunens myndighedsdel og øvrige indsatser. 

I en anden organiseringsmodel var indsatsen forankret på en boform efter servicelovens § 110 og blev brugt i efterforsorgsarbejde for borgere, der flyttede ud fra boformen. Fordele herved var bl.a., at der blev bygget videre på en allerede etableret relation mellem borger og medarbejder på boformen (Benjaminsen et al., 2017)

Afgørende for succesfuld implementering er, at ICM-medarbejderen i sin indsats har tid til at være vedholdende i kontakten med borgeren, også når borgeren er svær at få kontakt til og fx ikke vil åbne døren. Det er særligt tilgængeligheden og fleksibiliteten i indsatsen, der er afgørende for, at ICM-metoden er succesfuld. Det handler om at kunne levere netop den støtte, som borgeren har brug for. Det er det, der giver de gode effekter af ICM, blandt andet i form af fastholdelsen af borgere i egen bolig.

Læs mere om indsatser, der virker, i den sociale stofmisbrugsbehandling

Faktorer for implementering

Morten Hesse, forsker ved Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, fremfører i en artikel udgivet i STOF-bladet, at det i forbindelse med ICM på stofmisbrugsområdet kan være en udfordring at træne, supervisere og fastholde ICM-medarbejdere. Det kan være en udfordring for ICM-medarbejderen at fastholde det samme fokus på borgere, der ikke selv er opsøgende, som på borgere, der selv opsøger behandling eller anden støtte. Det kan desuden være vanskeligt for ICM-medarbejderen at forebygge et negativt syn på samarbejdspartnere. Hesse fremhæver, at det brede fokus i ICM-metoden kan resultere i, at der ikke rigtig fokuseres på noget (Hesse, 2007).

Hesse konkluderer i et internationalt review udgivet sammen med en gruppe af forskere fra forskellige lande, at tilgængeligheden af kommunens behandlingstilbud og øvrige tilbud har afgørende betydning for, hvor effektivt casemanagement kan forbinde borgeren med hjælpesystemet. Casemanagerens integration i det lokale miljø og kendskab til forskellige indsatser og tilbud er ligeledes af afgørende betydning. Derudover påpeger forskerne, at faktorer som gratis transport eller vouchers til gratis transport kan øge effekten (Hesse et al. 2007).

Kilder

Bekendtgørelse af lov om social service, LBK nr. 1114 af 30/08/2018. Tilgængelig via https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=202239 [Lokaliseret 26-03-2019].

Benjaminsen, L. et al. (2017). Housing first i Danmark: Evaluering af implementerings- og forankringsprojektet i 24 kommuner. SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. 

Hesse, M. (2007). Case management – modeord, gamle socialrådgiverdyder eller McDonaldisering af misbrugsbehandlingen? STOF, (9): 30-32.

Hesse, M. et al. (2007). Case management for persons with substance abuse disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4):CD006265.

Rambøll & SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2013). Hjemløsestrategien: Afsluttende rapport. Kbh: Social- og Integrationsministeriet.

Wulff, C. (2016, 5. dec.). Metoder, der kan hjælpe i det kaotiske liv. SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. 

Et review udarbejdet i et tværnationalt samarbejde mellem flere forskere, herunder den danske forsker Morten Hesse, Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, har undersøgt effekten af casemanagement for mennesker med stofmisbrug. Der er på baggrund af en større litteratursøgning fundet 1230 dokumenter, der drejer sig om evaluering af casemanagement for mennesker med stofmisbrug. Af de 1230 dokumenter er der analyseret 15 RCT-studier med i alt 6.694 deltagere, der lever op til kriterierne for undersøgelsen, og som sammenligner casemanagement med standardbehandling eller andre interventioner. Reviewet inkluderer alle varianter af casemanagement, inklusive intensive case management, og finder ikke signifikante forskelle imellem varianterne. Studierne er hovedsageligt fra Nordamerika, og et enkelt er fra Europa.

De udvalgte studier beskæftiger sig med forskellige delmålgrupper, såsom hjemløse med stofmisbrug, mennesker med misbrug af opiater og en mindre heterogen gruppe af misbrugere med kokain og blandingsmisbrug m.fl. (Hesse et al., 2007).

Analysen af de 15 studier finder, at

• 12 af de 15 studier sammenligner casemanagement med standardbehandling
• 10 studier med 3.132 deltagere påviser, at casemanagement som metode har moderat effekt i forhold til at være bindeled til samfundet og andre behandlingstilbud sammenlignet med standardbehandling og forskellige andre behandlingsmuligheder, eksempelvis psykoedukation og korte interventioner
• et enkelt større forsøg påviser casemanagement som overlegen i stofreduktion for heroinmisbrugere sammenlignet med psykoedukation og stofrådgivning
• et enkelt studie påviser mindre effekt på fysisk helbred
• et enkelt studie påviser signifikant effekt på familiesituation/sociale relationer
• et enkelt studie påviser, at casemanagement øger borgerens engagement i behandlingen sammenlignet med anden intervention (ikke standardbehandling) (Hesse et al., 2007).

ICM kan formindske et problematisk forbrug

En canadisk undersøgelse med et både kvalitativt og kvantitativt metodisk design konkluderer, at ICM i det afprøvede program møder de behov, som målgruppen af borgere med komplekse problemer har (van Draanen et al., 2013). Overordnet ses der positive resultater i form af

• formindsket problematisk rusmiddelforbrug
• et velfærdssystem, der fungerer bedre for denne borgergruppe
• et fald i brug af dyre behandlingsindsatser (withdrawal management services) (van Draanen et al., 2013).

Fald i stofmisbrug måles i undersøgelsen som antal dage med problematisk forbrug af stoffer de sidste 30 dage. ICM-metoden bevirker ifølge undersøgelsen et fald fra 12,5 dage til 7,6 dage ved tremånedersopfølgning. Ved seksmånedersopfølgning er faldet i antal dage dog ikke længere signifikant, men stadig lavere end udgangspunktet (van Draanen et al., 2013).

ICM er et væsentligt supplement

Et belgisk studie baseret på kvalitative interviews indsamlet over tre år med 20 borgere og et antal casemanagere beskriver i 2007, at ICM i høj grad er en værdsat metode hos de involverede borgere, og at metoden bevirker en betydelig forbedring i stof- og beskæftigelsesrelaterede problemer. Ved en seksmånedersopfølgning var forbruget af øvrige serviceydelser stadig relativt højt, men koordineringen og kommunikationen blandt de involverede aktører var i høj grad forbedret.

Studiet konkluderer, at ICM er en effektiv og værdifuld intervention, der kan understøtte borgere, der ofte benytter de offentlige ydelser på baggrund af komplekse problemstillinger, og at indsatsen er et væsentligt supplement til den øvrige behandlingsindsats (Vanderplasschen et al., 2007b).

ICM bidrager til bedre udnyttelse af offentlige støttemuligheder

Et andet belgisk studie, ligeledes fra 2007, konkluderer på baggrund af et systematisk review af 38 studier, at flere af de undersøgte studier beretter om positive effekter af ICM som behandlingsmetode for forskellige grupper af mennesker med stofmisbrugsproblemer. Enkelte RCT-studier påviser ICM som effektfuldt sammenlignet med andre interventioner (Vanderplasschen et al., 2007a). Af andre positive resultater beskrives

• fald i indlæggelser
• at borgeren får øget tilgængelighed til/mulighed for at benytte offentlige støtteydelser
• forlænget behandlingsdeltagelse
• forbedret livskvalitet
• høj brugertilfredshed (Vanderplasschen et al., 2007a).

Kilder

Hesse, M. et al. (2007). Case management for persons with substance abuse disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews. (4):CD006265.

van Draanen, J. et al. (2013). Reducing Service and Substance Use Among Frequent Service Users: A Brief Report From the Toronto Community Addiction Team, Substance Use & Misuse, vol. 48(7):532-538.

Vanderplasschen, W. et al. (2007a). Effectiveness of Different Models of Case Management for Substance-Abusing Populations, Journal of Psychoactive Drugs, vol. 39(1): 81-95.

Vanderplasschen, W. et al. (2007b). Dealing with multiple and frequent service utilisation in substance abuse treatment: Experiences with coordination of care in residential substance abuse agencies in the region of Ghent, Belgium. Therapeutic Communities: the International Journal for Therapeutic and Supportive Organizations, vol. 28(1): 74-89.

Der er i den systematiske litteratursøgning ikke fundet økonomiske analyser af ICM-metoden som en del af behandlingsindsatsen for stofmisbrugere i Danmark.

Samfundsøkonomisk analyse på hjemløseområdet

Som en del af evalueringen af Hjemløsestrategien gennemførte Rambøll og SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd en samfundsøkonomisk analyse af bl.a. ICM. Den viser en økonomiske udgift for kommunen, som tilbyder en borger ICM, beregnet til henholdsvis ca. kr. 52.000 eller kr. 93.000 pr. borger det første år efter indsatsen i 2012-tal (Rambøll & SFI, 2013a). Udgiftsforskellen bunder i, om ICM blev forankret under en § 110-boform (hvor der er statsrefusion) eller som en indsats i forvaltningen (Rambøll og SFI, 2013b).

Analysen viser endvidere, at hvis det antages, at effekterne det første år kan fastholdes også gennem det andet år af ICM-bostøtten, vil ICM i et samlet samfundsøkonomisk perspektiv have tjent sig selv ind i løbet af det andet år. Det vil sige, at ICM som indsats kan forventes at blive omkostningsneutral i løbet af det andet år, efter at indsatsen igangsættes. Der vil dog være bruttogevinster for kommunen allerede det første år, hvilket særligt skyldes reduceret brug af boformer og psykiatrisk behandling (Rambøll & SFI, 2013a).

Læs analysen af hjemløsestrategien på Social- og Ældreministeriets hjemmeside

ICM er omkostningseffektiv

Thornquist m.fl. beskrev i en undersøgelse fra USA i 2002, at ICM er mere omkostningseffektiv end standardbehandling til mennesker med alkoholmisbrug, der ofte benytter akuttilbud. De beskriver derudover, at ICM bidrager signifikant til borgerens udnyttelse af systemet og et fald i udgifter til sundhedssystemet (Thornquist et al., 2002).

Kilder

Rambøll & SFI – Den Nationale Forskningscenter for Velfærd (2013b). Samfundsøkonomisk analyse af metoder: Hjemløsestrategien. Kbh: Social- og Integrationsministeriet. 

Rambøll & SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2013a). Hjemløsestrategien: Afsluttende rapport. Kbh: Social- og Integrationsministeriet. 

Thornquist, L. et al. (2002). Health care utilization of chronic inebriates, Academic Emergency Medicine, vol. 9(4): 300-308 (PubMed: 11927454).