Motivational Interviewing (MI)

Målgruppen af borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug er en uensartet gruppe. Forskning peger på, at MI ikke nødvendigvis er anvendeligt overfor alle i målgruppen.

Psykiske vanskeligheder og misbrug påvirker hinanden negativt

Hos nogle borgere med psykiske vanskeligheder vil selv små mængder af rusmidler forværre symptomerne på alvorlige psykiske lidelser og nedsætte evnen til at mestre symptomerne. Abstinenssymptomer fra rusmidler kan minde om psykiatriske symptomer, og det kan derfor være vanskeligt at lave en retvisende beskrivelse af de psykiske vanskeligheder (Mueser & Gingerich, 2013; Helsedirektoratet, 2012).

Stofmisbrug har flere negative effekter på borgere med psykiske vanskeligheder. Misbrug kan for denne målgruppe medføre et øget niveau af psykiatriske symptomer, en forværring af den sociale funktionsevne, usikker boligsituation, kriminalitet og flere genindlæggelser på hospitalet. Målgruppen dropper ofte ud af behandling og følger i mindre grad den medicinske behandling for deres psykiske vanskeligheder (Hjorthøj et al., 2009; Mueser & Gingerich, 2013).

Læs også artiklen om målgruppen

Ikke alle profiterer nødvendigvis af MI

Kelly et al. peger på, at MI måske ikke er anvendelig over for alle typer af borgere. Det er heller ikke sikkert, at alle borgere har brug for samme mængde af MI (Kelly et al., 2011).

Når forskere undersøger MI’s effekt, gør de det ofte i forhold til en blandet målgruppe af borgere med forskellige psykiske vanskeligheder og misbrug af forskellige rusmidler. Resultaterne fra specifikke undersøgelser kan dermed ikke nødvendigvis overføres til alle indenfor den brede målgruppe af borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug (De Witte et al., 2014).

Kilder

De Witte, Nele A. J. et al. (2014). Treatment for Outpatients with Comorbid Schizophrenia and Substance Use Disorders: A Review. European Addiction Research, 20(3), pp. 105-114.

Helsedirektoratet (2012). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser.

Hjorthoj, Carsten et al. (2009). Treatment of cannabis use disorders in people with schizophrenia spectrum disorders - A systematic review. Addictive Behaviors, 34(6-7), pp. 520-525.

Kelly, Thomas M. et al. (2012). Treatment of Substance Abusing Patients with Comorbid Psychiatric Disorders. Addictive Behaviors, 37(1), pp. 11-24.

Mueser, Kim T. & Gingerich, Susan (2013). Treatment of co-occurring psychotic and substance use disorders. Social Work in Public Health, 28(3-4), pp. 424-439.

Sundhedsstyrelsen (2015). National klinisk retningslinje for behandling af patienter med skizofreni og komplekse behandlingsforløb – vedvarende symptomer, misbrug eller mangelfuld behandlingstilknytning.

MI er en samarbejdsbaseret rådgivningsstil, der sigter mod at styrke borgerens egen motivation til at foretage forandringer.

Anvendelse af MI

MI kan anvendes som en selvstændig metode, men anvendes typisk som et supplement til andre behandlingsmetoder. MI anvendes oftest som en indledning til andre typer af behandling, fx kognitiv adfærdsterapi, eller som en del af en integreret behandlingsindsats (Westra et al., 2011).

MI er særlig anvendelig til at afklare ambivalens, fremkalde eller styrke motivation samt til at etablere en god terapeutisk relation (Kelly et al., 2011; Westra et al., 2011).

Martin et al. (2000) har påvist, at den terapeutiske relation i sig selv, uanset hvilken metode man anvendte, hænger sammen med forbedret effekt af behandling (Kelly et al., 2011).

MI dækker over forskellige praksisser

MI betragtes som en manualbaseret metode, omend der rådes til varsomhed med at følge for strikte manualer (Hettema et al., 2005). MI er i højere grad en rådgivningsstil, som har fokus på forskellige processer og som benytter sig af en række af principper.

MI er grundlæggende en korttidsintervention, der anvendes i relativt korte samtaleforløb, måske kun en enkelt samtale. Der er også erfaringer med at anvende MI i gruppeforløb.

MI kombineres ofte med andre behandlingsindsatser og anvendes typisk i begyndelsen af et behandlingsforløb. Senere i forløbet er der mulighed for at, den professionelle kan vende tilbage og anvende MI, hvis borgeren bliver ambivalent i forhold til at fortsætte behandlingen.

I praksis dækker begrebet MI over vidt forskellige praksisser, som spænder fra en enkeltstående individuel samtale med en motiverende tilgang til længerevarende behandlingsforløb (herunder gruppebehandling), hvor der er systematisk fokus på at anvende MI-metodens principper mere stringent. Overordnet kan man tale om korte og længerevarende indsatser.

Westra et al. mener, at det er et udtryk for MI’s potentiale og fleksibilitet, at MI bliver anvendt på vidt forskellige måder i behandlingsprocessen. Westra et al. peger dog også på, at det er uvist, hvilke kernekomponenter i MI, som kan medføre ændringer (Westra et al., 2011).

Grundantagelser bag MI

MI bygger på antagelsen om, at ambivalens er en del af den proces, det er at forberede sig på forandring, og kan præge processen i en længere periode. Ambivalens skyldes, at der ofte både er positive og negative følger af en bestemt adfærd (som fx misbrug) eller usikkerhed i forhold til, om en ændring er mulig at gennemføre.

Rådgiveren skal via MI etablere et partnerskab med borgeren. Det indebærer, at rådgiveren skal udvise oprigtig medfølelse med borgeren og acceptere borgeren, som vedkommende er, og derved fremkalde motivation snarere end forsøge at tilføre motivation til borgeren. (Miller & Rollnick, 2014).

Grundprincipper i MI

Det grundlæggende formål med MI er at fremkalde borgerens grundlæggende motivation for ændring. Det sker ved, at rådgiveren og borgeren samarbejder om at identificere og bringe borgerens indre værdier og mål frem. I praksis taler man om følgende fire processer i MI:

1. Engagering, hvor der opbygges en god indbyrdes relation og arbejdsrelation.
2. Fokusering, hvor emnet for samtalen kredses ind og der skabes retning for samtalen.
3. Fremkaldelse, der indebærer at rådgiveren bringer borgerens egen motivation frem i lyset og dyrker den.
4. Planlægning, som kommer i spil, når borgerens motivation når en vis tærskel og vedkommende er parat til at tale om, hvordan en forandring skal opnås.

Fremkaldelse (punkt 3) er helt centralt for MI og det, der adskiller MI fra andre indsatser, hvor planlægning (punkt 4) kan være en del af MI, men ikke behøver indgå. (Miller & Rollnick, 2014)

Det er borgerens opgave, ikke rådgiverens, at sætte ord på og arbejde med den ambivalens, der er en central del af forandring.

Det er grundtanken i MI, at man bogstaveligt talt kan overtale sig selv til forandring. Derfor lægges der i MI særlig vægt på at fremkalde forandringsudsagn fra borgeren, dvs. at få borgeren til at fortælle om den forandring, vedkommende ønsker - frem for at det er rådgiveren, der fortæller, hvad borgeren bør gøre. Samtidig er der også fokus på borgerens udsagn mod forandring – de såkaldte vedligeholdelsesudsagn. I MI vil rådgiveren anerkende borgerens vedligeholdelsesudsagn, men ikke fremdyrke dem. Antallet af forandringsudsagn stiger, når man rådgiver ud fra en ikke-dømmende og ikke-konfronterende måde, og rådgiveren bevidst dyrker muligheder for at forandringsudsagnene vokser frem (Miller & Rollnick, 2014).

Mål med MI

MI er oprindeligt udviklet til behandling af alkoholmisbrug. Det oprindelige sigte med MI har derfor været, at få borgeren til at nedsætte eller stoppe sit misbrug af alkohol. Nu anvendes MI også til andre målgrupper fx til borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug (Westra et al., 2011).

Det er mere kompliceret at opstille behandlingsmål i samarbejde med borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug, end det er at opstille mål for borgere, som udelukkende har misbrugsproblemer (Westra et al., 2011).

Det er ikke sikkert, at der fra starten skal opstilles mål om nedsættelse eller ophør af misbruget for borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug. I nogle tilfælde kan det første delmål være at skabe rum for overvejelse og motivere til deltagelse i en dialog, så der efterfølgende kan iværksættes behandling.

Målet for behandling kan være individuel. Det kan være at nedsætte eller stoppe misbruget, forbedret livskvalitet eller at blive en aktiv del af samfundet.

Baggrund for MI

Ophavsmændene til MI er William R. Miller og Stephen Rollnick. Deres første udgave af bogen ’Motivational Interviewing’ udkom i 1991 og fokuserede kun på misbrugsbehandling. Men MI har vundet stor udbredelse indenfor både sundhedssektoren og det sociale område, og bogen er siden udkommet både i en anden og tredje udgave. De reviderede udgaver afspejler den forskning, der sker på feltet. Den seneste udgave af ’Motivational Interviewing’ er, pga. den empiriske forankring, meget anderledes end den første (Miller & Rollnick, 2014).

Kilder

Hettema, Jennifer et al. (2005). Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, pp. 91-111.

Kelly, Thomas M. et al. (2012). Treatment of Substance Abusing Patients with Comorbid Psychiatric Disorders. Addictive Behaviors, 37(1), pp. 11-24.

Miller, William R. & Rollnick, Stephen (2014). Den motiverende samtale - Støtte til forandring, 2. udgave. København: Hans Reitzels Forlag.

Westra, Henny A. et al. (2011). Extending Motivational Interviewing to the Treatment of Major Mental Health Problems: Current Directions and Evidence. The Canadian Journal of Psychiatry, 56(11), pp. 643-650.

Det er afgørende for implementeringen af MI, at interviewerne undervises og trænes i at metoden. Fordi MI dækker over vidt forskellige praksisser, er det derudover svært at komme med klare anbefalinger til, hvordan man implementerer MI.

Opstart af MI

MI er en meget udbredt metode i Danmark, men erfaringerne er generelt ikke veldokumenterede - heller ikke i forhold til mennesker med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug.

For at komme i gang med at anvende MI skal man først og fremmest have trænede interviewere, som har en grundig uddannelse og træning.

På hjemmesiden for MINT (the Motivational Interviewing Network of Trainers) fremgår det hvilke forventninger, der forbindes med de forskellige former for træning. Det anbefales at MI implementeres med programtrofasthed, som fx kan øves ved MINT (www.motivationalinterviewing.org).

Hvis man optager en rådgivningssamtale er der mulighed for efterfølgende, at analysere og afgøre om de centrale MI-principper og -teknikker har været tilstede (Miller & Rollnick, 2014). Programtrofasthedsskemaer til at understøtte metodeintegritet forefindes på dansk

MI indenfor forskellige rammer

Der er begrænset viden om indenfor hvilken ramme Motivational Interviewing (MI) virker bedst. Forskningsresultater om MI til målgruppen af borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug stammer fra forskellige lande og systemer. Nogle forskningsresultater stammer fra lande, hvor organiseringen svarer til den kommunale socialpsykiatri eller misbrugsbehandling i Danmark. Andre forskningsresultater er fra lande, hvor organiseringen ligner den regionale psykiatri i Danmark.

Davis et al. peger på, at borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug ofte modtager behandling inden for rammer, som historisk set ikke har omfattet misbrugsbehandling. Skal medarbejderne i disse rammer kunne understøtte en adfærdsændring hos målgruppen af borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug kræver det, at medarbejderne er komfortable ved at tale om misbruget og kan tilpasse MI-teknikker til denne målgruppe (Davis et al., 2014).

Kilder

Davis, Kristin E. et al. (2014). Targeting Consumers in the Early Stages of Substance Use Treatment: A Pilot Study. Psychiatric Rehabilitation Journal, 37(1), pp. 37-42.

Miller, William R. & Rollnick, Stephen (2014). Den motiverende samtale - Støtte til forandring, 2. udgave. København: Hans Reitzels Forlag.

MINT (2015). Motivational Interviewing Network of Trainers. Lokaliseret primo 2015 på http://www.motivationalinterviewing.org/.

MI kan være første skridt på vejen til, at borgeren opnår effekt af sit behandlingsforløb, da MI øger sandsynligheden for, at borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug møder op til behandlingen.

Et nyere forskningsområde

Forskning i at anvende MI til målgrupper med andre problemer end misbrug er i en indledende fase. Der er dog udført en del forskning på målgruppen af borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug (Westra et al., 2011). Studierne viser blandede resultater.

Resultater fra systematiske reviews og randomiserede kontrollerede forsøg

Flere velkontrollerede RCT-studier og et Cochrane review fra 2013 viser en positiv sammenhæng mellem MI-baserede interviews og fremmøde. Signifikant flere borgere som havde modtaget MI mødte frem til deres efterfølgende behandlingssession i forhold til borgere, som ikke havde modtaget MI (Hunt et. al., 2013).

Nogle studier har fundet, at MI kan medføre en tendens til afholdenhed fra alkohol. Hunt et al. finder ikke belæg for, at MI medfører en reduktion i forhold til stofmisbrug eller en bedring af det mentale helbred (Hunt et al., 2013).

Et amerikansk RCT-studie viste, at borgere i et gruppebehandlingsforløb baseret på MI og kognitiv adfærdsterapi allerede efter tre måneder oplevede forbedret livskvalitet. Denne subjektive effekt var intakt efter 1 år. Gruppebehandlingsforløbet, der var målrettet mennesker med cannabismisbrug i den tidlige psykotiske fase, havde ikke gunstig effekt på forbruget af cannabis eller psykiatriske symptomer (Madigan et al., 2012).

Effekten af MI varierer i forhold til forskellige typer af rusmidler

I et systematisk review undersøger Hjorthøj et al. litteratur vedrørende behandling af cannabis-misbrug blandt borgere med skizofreni.  Hjorthøj et al. fandt ikke effekt af MI i forhold til cannabis isoleret set, men fandt effekt af MI i de fleste studier, hvor målgruppen bestod af mennesker med cannabismisbrug og mennesker med øvrigt misbrug (Hjorthøj et al., 2009).  

Hjorthøj et al. vurderer, at de blandede resultater kan skyldes, at forskere i deres undersøgelser ofte grupperer forskellige typer af rusmidler under ét effektmål og dermed kan overse, at behandlingsindsatser (fx MI) ikke virker ens på borgere, der misbruger forskellige rusmidler (Hjorthøj et al., 2009).

Baker et al. peger ud fra analyser af resultater fra tre RCT-studier på, at der er en sammenhæng mellem mindre nedsættelse af cannabismisbrug ved korte interventioner som fx MI. Baker et al. fandt, at alkoholforbrug blev nedsat både ved korte interventioner (1 samtale baseret på fx MI) og længerevarende interventioner (10 behandlingssessioner baseret på en kombination af MI og kognitiv adfærdsterapi) (Baker et al., 2009).

Kelly et al. peger på, at intensiteten af behandlingen skal øges ved alvorlige tilstande, fx kombineret skizofreni og cannabismisbrug på grund af, at der er begrænset effekt ved farmakologisk behandling af cannabismisbrug (Kelly et al., 2011).

Anbefalinger vedrørende MI

Flere forskere peger på, at innovative kombinationer af psykosociale indsatser, fx MI og kognitiv adfærdsterapi (CBT) og farmakologisk behandling, formentligt tilbyder den mest effektive behandling for borgere i målgruppen med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug. Sundhedsstyrelsen anbefaler at man overvejer at anvende kombinationen af CBT og MI til borgere med skizofreni, der har et misbrug af cannabis og/eller centralstimulerende stoffer. 

Helsedirektoratet i Norge anbefaler, at man i forhold til mennesker med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse anvender MI i kombination med kognitiv adfærdsterapi.

Begrænsninger ved foreliggende forskning

De foreløbige studier inden for målgruppen af borgere med psykiske vanskeligheder og samtidig misbrug har dog flere begrænsninger fx er flere studier baseret på få deltagere og der indgår ikke en kontrolgruppe. Desuden kan studierne være så forskellige, at de kan være svære at sammenligne på tværs (Westra, 2011; Hunt, 2013; Hjorthøj et al., 2009).

Det er ofte nedsættelse eller ophør af misbrug, der måles på i forskningsbaserede undersøgelser af MI på trods af det første delmål, man ønsker at opnå med MI indsatsen, ofte er at styrke motivation eller at etablere en god behandlingsrelation.

Problematisering af forståelsen af effekt

Hjorthøj et al. peger på, at der er en tendens til at beskrive ikke-medicinske interventioner, fx psykosociale indsatser som MI, som ineffektive, fordi de ikke producerer effekter, som varer udover den periode, interventionen forløber (Hjorthøj, 2009).

De Witte et al. peger desuden på, at borgernes behandlingstilfredshed i højere grad bør anvendes som et effektmål (De Witte et al., 2014).

MIs effekt i forhold til andre målgrupper

I forhold til gruppen udadreagerende børn og unge ligger der foreløbigt positive resultater for MIs anvendelse. Derudover er der også indikationer på, at MI kan reducere vold og pjækkeri blandt unge, samt fastholde og engagere forældre med udadreagerende børn og unge i forældretræningsprogrammer.

Læs mere om MI på socialstyrelsens hjemmeside

Kilder

Baker, Amanda et al. (2009). The long and the short of treatments for alcohol or cannabis misuse among people with severe mental disorders. Addictive Behaviors, 34(10), pp. 852-858.

De Witte, Nele A. J. et al. (2014). Treatment for Outpatients with Comorbid Schizophrenia and Substance Use Disorders: A Review. European Addiction Research, 20(3), pp. 105-114.

Helsedirektoratet (2012). Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse – ROP-lidelser.

Hjorthøj, Carsten et al. (2009). Treatment of cannabis use disorders in people with schizophrenia spectrum disorders - A systematic review. Addictive Behaviors, 34(6-7), pp. 520-525.

Hunt, Glenn E. et al. (2013). Psychosocial Interventions for People With Both Severe Mental Illness and Substance Misuse. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 10.

Kelly, Thomas M. et al. (2012). Treatment of Substance Abusing Patients with Comorbid Psychiatric Disorders. Addictive Behaviors, 37(1), pp. 11-24.

Madigan, Kevin et al. (2012). A multi-center, randomized controlled trial of a group psychological intervention for psychosis with comorbid cannabis dependence over the early course of illness. Schizophrenia Research, 143(1), pp. 138-142.

Westra, Henny A. et al. (2011). Extending Motivational Interviewing to the Treatment of Major Mental Health Problems: Current Directions and Evidence. The Canadian Journal of Psychiatry, 56(11), pp. 643-650.

Der er i den systematiske litteratursøgning til temaet om psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug ikke fundet studier, der belyser udgifterne til arbejdet med MI, eller som dokumenterer cost-benefit af metoden.