Kognitiv adfærdsterapi (CBT) til borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug

Flere borgere med svære psykiske lidelser og misbrug har omfattende kognitive vanskeligheder. Der er forskellige årsager til misbrug af rusmidler i målgruppen og forskellige udfordringer i den samlede behandlingsindsats.

Kognitive vanskeligheder er kendetegnende for flere i målgruppen

Særligt mennesker med skizofreni er karakteriseret ved reducerede kognitive funktioner som eksempelvis nedsatte hukommelses-, opmærksomheds- og eksekutive funktioner (problemer med bl.a. planlægning og overblik) (Ralevski et al., 2012). Mennesker med alkoholmisbrug er på lignende vis ofte præget af hukommelsesbesvær og nedsatte eksekutive funktioner (Moshely et al., 2001). Studier viser, at kombinationen af netop skizofreni og alkoholmisbrug medfører yderligere nedsatte kognitive funktioner såsom opmærksomhedsforstyrrelse, reduceret verbal arbejdshukommelse, udfordringer med verbal og visuel læring, hukommelsesbesvær samt udfordringer med meningsdannelse og problemløsning (Ralevski et al., 2012).

Flere i målgruppen har udfordringer med fx opmærksomhedsforstyrrelse, hukommelsesbesvær og problemløsning.

Dertil bruger mange i målgruppen ofte misbruget som et forsøg på at håndtere og dæmpe vedvarende symptomer som fx stemmehøring og depressions-, angst og søvnproblemer (Mueser et al., 2013).

CBT støtter bl.a. målgruppen i at udvikle flere forskellige copingstrategier og færdigheder ift. hver udfordring eller symptom, og jo flere strategier borgeren udvikler og bruger, des mindre grund er der til at symptombehandle samme udfordringer med rusmidler (ibid.). 

Målgruppen har desuden et længere behandlingsforløb og modtager samlet set mere behandling end borgere med kun misbrugsproblemer (Bergly et al., 2014).

Grunde til at mennesker med svære psykiske vanskeligheder misbruger rusmidler

Mueser et al. beskriver tre forskellige grunde til at mennesker med svære psykiske vanskeligheder misbruger rusmidler:

• I sociale sammenhænge for at opnå social accept, indgå i tættere kontakt med andre og imødegå presset fra andre i selskabet, der bruger/misbruger rusmidler
• For at håndtere vedvarende psykiske vanskeligheder som hallucinationer samt depressive og angstmæssige problemstillinger
• Indtag af rusmidler er ofte forbundet med ungdomsminder, fritid og underholdning, og særligt for mennesker med nedsat kognitivt funktionsniveau kan det være svært at håndtere rusmidler til fester og i fritiden (Mueser et al., 2013).

Misbrug kan for denne målgruppe, i sammenligning med mennesker der alene har et misbrug eller alene en psykisk lidelse, medføre et øget niveau af psykiatriske symptomer, en forværring af den sociale funktionsevne, mere usikker boligsituation, kriminalitet og flere genindlæggelser på hospitalet (Hjortshøj et al., 2009; Mueser et al., 2013).

Hvordan håndterer man borgerens udfordringer i forskellige faser i behandlingsindsatsen?

Studier peger på, at mennesker med svære psykiske vanskeligheder gradvist kommer sig af deres misbrug over tid og ofte i faser. Forskellige indsatser vil derfor være relevante i forskellige faser af borgerens recoveryproces:

• Rekruttering og engagering med udgående og praktisk støtte
• Øge motivation for forandring ift. misbrug og psykiske vanskeligheder vha. individuel eller grupperådgivning
• Udvikle færdigheder til at håndtere psykiske vanskeligheder med færdighedsopbyggende indsatser og støttegrupper
• Udvikle færdigheder til at fastholde den positive udvikling og forebygge tilbagefald (Drake et al., 2006).

Kilder

Bergly, H. et al. (2014). Domains and Perceived Benefits of Treatment Among Patients With and Without Co-Occurring Disorders in Inpatient Substance Use Treatment.  Journal of Dual Diagnosis, 10(2), pp. 91–97

Ball, S.A. et al. (2005). Substance abuse and personality disorders in homeless drop-in center clients: symptom severity and psychotherapy retention in a randomized clinical trial.. Comprehensive Psychiatry, 46, pp. 317- 379

Drake, R. et al. (2008). A systematic review of psychosocial research on psychosocial interventions for people with co-occurring severe mental and substance use disorders. Journal of Substance Abuse Treatment 34 pp. 123– 138.

Hjorthoj, Carsten et al. (2009). Treatment of cannabis use disorders in people with schizophrenia spectrum disorders - A systematic review. Addictive Behavior, 34(6-7), pp. 520-525.

Moselhy, H. F. et al. (2001). Frontal lobe changes in alcoholism: A review of the literature. Alcohol & Alcoholism, 36(5), pp. 357–368

Mueser, Kim T. & Gingerich, Susan (2013). Treatment of co-occurring psychotic and substance use disorders. Social Work in Public Health, 28(3-4), pp. 424-439.

Ralevski, E. et al. (2012). Cognitive Deficits in Schizophrenia and Alcoholism:A Review of the Evidence and Findings on the Effects of Treatment on Cognitive Functioning in Patients With Dual Diagnoses. Journal of Dual Diagnosis, 8(3), pp. 205–217.

Sundhedsstyrelsen (2015). National klinisk retningslinje for behandling af patienter med skizofreni og komplekse behandlingsforløb, vedvarende symptomer, misbrug eller mangelfuld behandlingstilknytning.

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) er en terapeutisk tilgang, der støtter borgeren i at forandre negative og uhensigtsmæssige tanker, følelser og handlinger. CBT er kendetegnet ved at være struktureret, tidsbegrænset og nutidsorienteret.

Forskellige typer CBT

CBT dækker over en række forskellige kognitive arbejdsformer, der alle arbejder med at ændre tanker, følelser, krop og adfærd. Kognitive arbejdsformer som kognitiv miljøterapi, social færdighedstræning, eksponering, psykoedukation m.fl. anvendes over for målgruppen af mennesker med psykiske lidelser og samtidigt misbrug. Der arbejdes både med individuel samtale og gruppeforløb i korte og længerevarende indsatser.

I flere typer CBT, som fx social færdighedstræning i grupper, arbejder man med detaljerede manualer, der angiver temaer, opbygning og principper i hver gruppeseance. 

Alle typer CBT kan anvendes som selvstændige metoder, men der optræder i forhold til borgere med psykiske vanskeligheder og misbrug ofte en kombination af flere CBT typer, som fx samtidig psykoedukation og social færdighedstræning. CBT kombineres ofte også med Motivational Interviewing i en samlet indsats over for borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug.

Kognitiv adfærdsterapi (CBT) i sammenhæng med misbrugsbehandling

Inden for CBT er der udviklet en retning specielt rettet mod uhensigtsmæssige tanker og adfærd, der knytter sig til misbruget (Sundhedsstyrelsen, 2015), hvor der også arbejdes med højrisikosituationer og strategier mod trang til rusmidler (Arendt et al., 2012).

CBT med misbrugsfokus dækker over principper som:

• Fokus på afdækning og analyse af misbrugsadfærd og -tanker, herunder forståelse af grunde til og konsekvenser af misbruget
• Færdighedstræning, hvor der arbejdes med at genkende og undgå højrisikosituationer i forhold til rusmiddelbrug
• Udvikle strategier mod trang til rusmidler.

I kognitiv terapi med misbrugsfokus forsøger man at tydeliggøre sammenhængen mellem misbruget, irrationelle tanker og fejlopfattelser på et personligt plan og opmuntre til at korrigere sådanne tanker, følelser og handlinger ved hjælp af alternative copingstrategier (Hunt et al., 2013).

Træning af sociale færdigheder og copingstrategier, kognitiv omstrukturering og udvikling af nye og andre fritidsinteresserer er ifølge Mueser særlig relevant over for borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug (Mueser et al., 2013).

Man kan fx forebygge tilbagefald ved at identificere såkaldte højrisikosituationer og ved hjælp af kognitiv omstrukturering at udfordre de sædvanlige tanker om, at indtag af rusmidler er effektivt til at fjerne urolighed og løse problemer (ibid.). 

Rationale bag CBT

Kognitiv adfærdsterapi er baseret på et rationale om, at vores tanker er afgørende for den måde, vi strukturer verden på og for vores følelser og adfærd.

I CBT opererer man med flere niveauer;

• Skemata/kerneantagelser - hvad mennesket helt grundlæggende tænker om sig selv, om andre og om verden og fremtiden
• Basale antagelser - leveregler, antagelse om sammenhænge, samt holdninger og normer
• Strategier – den måde basale antagelser finder sted i handlinger og vane
• Automatiske tanker – de tanker, som ved en given situation automatisk dukker frem ud fra de måder, man har lært sig at tænke på.

Disse strukturer udgør et styresystem, som styrer, hvilke informationer fra omverdenen og fra vores krop vi lægger mærke til, hvorledes vi forstår/fortolker informationerne, og hvorledes vi reagerer på dem. Både skemata og basale antagelser udvikles i barndommen, men styrkes og modificeres gennem vores livserfaringer (Beck, 2006; Rosenberg et al., 2012).

CBT bygger på en antagelse om, at terapeuten i samarbejde med borgeren undersøger hans livsomstændigheder, og det han oplever. Dette kan hjælpe borgeren med at ændre automatiske negative tanker, mønstre og adfærd hen imod alternative (og mere hensigtsmæssige) tanker og handlinger – og derigennem også opnå følelsesmæssige fremskridt.

Grundprincipper i CBT

Et grundlæggende princip er at støtte borgeren i at omdanne negative tanker til alternative tanker, så de bliver mindre begrænsende og selvundertrykkende og mere selvunderstøttende, nuancerede og fornuftsbetonede (Arendt et al., 2012).

Det grundlæggende formål med CBT er at ændre tanker, følelser og adfærd. Det sker ved, at terapeuten og borgeren samarbejder om at identificere negative tanker, problemstillinger, uhensigtsmæssige handlinger og opsætter mål for, hvordan borgeren kan forandre dette. I CBT vil man typisk arbejde med følgende teknikker:

• Fælles identificering af problem og målsætning
• Registrering af aktiviteter og symptomer
• Analyse af problemsituation og omstrukturering
• Leveregler, skemata og relationen til aktuelle problemer.

I CBT præsenterer terapeuten borgeren for en række hjemmeopgaver, dagbogsoptegnelser og skemaer, som støtter borgeren i at analysere, omstrukturere og håndtere aktuelle problemstillinger (Arendt et al., 2012). Der vil typisk være hjemmeøvelser knyttet til hver terapisession.

Mål med CBT

CBT i en misbrugssammenhæng har fokus på at reducere både misbruget og borgerens psykiske vanskeligheder.

I CBT oplister borgeren tidligt i forløbet en række problemstillinger, han/hun gerne vil have hjælp til. Her beskriver borgeren også konkrete og realistiske målsætninger knyttet til hver problemstilling (Arendt et al., 2012). Målet for terapien varierer. Målet vil dog typisk være at blive mere opmærksom på misbrugsproblemerne, at forstå hvordan misbruget påvirker ens dagligdag og at arbejde på at få et sundere liv uden eller med reduceret brug af rusmidler (Range et al., 2012). 

Baggrund for CBT

Kognitiv terapi er en psykoterapeutisk hovedretning, der blev udviklet i starten af 1960’erne af den amerikanske psykiater Aron T. Beck ift. patienter med depression. Kognitiv terapi har siden udviklet sig i forskellige adfærdsterapeutiske retninger ift. forskellige psykiske lidelser og populationer (Beck, 2006). 

Kilder

Arendt, M. & Rosenberg, N. (2012). Kognitiv terapi – nyeste udvikling, Hans Reitzels forlag.

Beck, J. (2006). Kognitiv terapi – teori, udøvelse og refleksion. Akademisk forlag.

Hunt, Glenn, E. et al. (2013). Psychosocial Interventions for People With Both Severe Mental Illness and Substance Misuse. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 10.

Mueser, Kim T. & Gingerich, Susan (2013). Treatment of co-occurring psychotic and substance use disorders. Social Work in Public Health, 28(3-4), pp. 424-439.

Range P. Bernard & Mathias, Ana (2012). “Cognitive-Behavior Therapy for Substance Abuse”. Standard and Innovative Strategies in Cognitive Behavior Therapy, kap. 9.

Sundhedsstyrelsen (2015). National klinisk retningslinje for behandling af patienter med skizofreni og komplekse behandlingsforløb, vedvarende symptomer, misbrug eller mangelfuld behandlingstilknytning. Kbh: Sundhedsstyrelsen.

Der er gode erfaringer med implementering af CBT i dansk regionalpsykiatri. 

Konkrete implementeringserfaringer fra Afdeling M på Sct. Hans Hospital med kognitiv miljøterapi

På Psykiatrisk Center Sct. Hans har man gode erfaringer med kognitiv miljøterapi overfor borgere med psykiske vanskeligheder og misbrug. Kognitiv miljøterapi er en intensiv, integreret, tidsbegrænset behandling, hvor der er fokus på både håndtering af misbrug og psykiske symptomer samt deltagelse i et støttende miljø (Lykke et al., 2007). Her fokuserer man på:

• adfærdsanalyse og kognitiv analyse ift. de underliggende psykiske problemer
• kognitiv problemformulering og målsætning med klare, realistiske mål
• motivation med fokus på fordelene ved at håndtere de psykiske problemer
• stress- og angstreduktion
• at øge psykologisk modstandskraft, selvværd og at udvikle copingstrategier
• symptommestring
• træning af sociale færdigheder, fx kropssprog, verbal kommunikation og håndtering og regulering af egne og andres følelser m.m.
• tilknytning til andre (Region Hovedstadens Psykiatri, 2011).

I en evaluering af den kognitive miljøterapi indsats på Sct. Hans har Region Hovedstadens psykiatri undersøgt, hvordan og hvorvidt den kognitive miljøterapi i praksis blev implementeret og forankret på en lukket psykiatrisk afdeling. De undersøgte bl.a., hvordan både dobbeltdiagnosticerede patienter og medarbejdere, der arbejder med kognitiv miljøterapi, oplevede behandlingsmiljøet (Lykke et al., 2007).

Patienterne oplevede meget støtte i miljøet, at det kognitive miljøterapeutiske program var klart, at terapeuterne var moderate i deres involvering og at personalet udøvede en lav grad af kontrol over patienterne. Det er alle forhold, der understøtter den kognitive miljøterapis formål, nemlig at skabe et støttende miljø, hvor patienter selv kan udvikle praktiske færdigheder og i højere grad håndtere deres psykiske lidelser og misbrugsproblemer (Lykke et al., 2009). Undersøgelsen peger dermed i retning af, at den kognitive miljøterapi blev praktiseret og implementeret som foreskrevet. Medarbejderne oplevede på lignende vis, at det var lykkes at etablere og implementere et understøttende og fagligt terapeutisk miljø.

En stor andel af patienterne opnåede en markant reduktion af angst og depressive symptomer, et forbedret selvværd og at være stoffrie i en længere periode (Lykke et al., 2009).

Læs evaluering af den kognitive miljøterapi indsats på Sct. Hans her 

Opstart af CBT

En vigtig forudsætning for at arbejde med kognitiv adfærdsterapi er, at de fagprofessionelle får en grundig uddannelse og løbende træning og supervision i arbejdet med metoden. På sakt.dk, selskab for adfærds- & kognitiv terapi, er der flere kurser i netop CBT. 

Læs mere om CBT på selskab for Adfærds- og Kognitiv Terapis hjemmeside. 

Læs mere om CBT på Læs mere om CBT på National Association of Cognitive-Behavioral Therapists hjemmeside

Kilder

Lykke, J. et al. (2007). Evaluering af Kognitiv Miljøterapi af dobbeltdiagnose patienter. Region Hovedstadens Psykiatri.

Lykke, J. & Austin, S. (2009). ”Implementering og evaluering af kognitiv miljøterapi for dobbelt diagnose patienter”, I: Pallesen, J. (red.) (2009): Dobbeltdiagnose – håb – afklaring – handling, antologi, Aarhus universitetshospital 2009, pp. 234-251.

Knudsen, H. Anette & Miller, M. Max (2011). Respekt, medinddragelse og frihed - Oplevelse af kognitiv miljøterapeutisk behandling blandt psykiatriske patienter med dobbeltdiagnoser

Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af Region Hovedstadens Psykiatri (2011)

Nogle studier peger på, at CBT fører til bedre funktionsniveau, reduceret misbrug og bedre symptommestring, mens andre ikke kan påvise nogen klar effekt. Der er brug for flere studier af effekten af CBT over for borgere med både psykiske vanskeligheder og misbrug.

Udfordringer med at undersøge effekten af CBT-indsatser målrettet mennesker med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug

Når forskere undersøger effekten ved CBT, gør de det ofte i forhold til en kombineret indsats typisk med CBT og Motivational Interviewing (bl.a. Baker et al., 2006; Madigan et al., 2013; De Witte et al., 2014). Resultater fra sådanne undersøgelser siger dermed ikke alene noget om CBT's effekt for målgruppen af borgere med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug.

Resultater fra systematiske reviews og randomiserede kontrollerede forsøg          

CBT har vist sig effektfuld i behandling af en bred vifte af psykiske lidelser (Mueser et al,, 2013). Desuden er CBT effektiv i behandling ift. kokainmisbrug (Carroll et al., 2004).

Meget tyder på, at forskellige former for CBT har en positiv effekt også på mennesker med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug. Mueser peger på, at CBT overfor denne målgruppe er virksomt i forhold til sociale færdigheder, symptommestring, udvikling af nye fritidsaktiviteter og kognitiv omstrukturering (Mueser et al., 2013).

Barrowclouch et al. påviser i et større engelsk RCT-studie med en kontrolgruppe på 163 personer, at kombinationen af MI og CBT over for mennesker med psykoser og alkohol- eller stofmisbrug fører til et reduceret dagligt alkoholforbrug (Barrowclouch et al., 2010).  

I et Cochrane review konkluderer Hunt et al. derimod, at der er en meget lav grad af evidens for, at CBT virker over for mennesker med psykiske vanskeligheder og misbrug. Analysen beror på to effektstudier fra 2005 og 2006 (Edwards, 2006; Naeem, 2005), hvor der ikke ses forskel i effekten på dem, der får en tre måneders indsats, og dem, der får sædvanlig behandling (TAU) – hverken på misbruget, psykiske tilstand eller socialt eller beskæftigelsesrettet funktionsniveau (Hunt et al., 2013).

Kilder

Baker, A. et al. (2006). Cognitive–behavioural therapy for substance use disorders in people with psychotic disorders: Randomised controlled trial . British Journal of Psychiatry, 188, pp. 439– 448.

Barrowclough, C, et al. (2010). Integrated motivational interviewing and cognitive behavioural therapy for people with psychosis and comorbid substance misuse: randomised controlled trial . British Medical Journal. Nov. 2010

Carroll, K. M. et al. (2004). Efficacy of disulfiram and cognitive-behavioral therapy in cocaine-dependent outpatients: a randomized placebo controlled trial. Archives of General Psychiatry 2004, 64, pp. 264–272.

De Witte, Nele A. J. et al. (2014). Treatment for Outpatients with Comorbid Schizophrenia and Substance Use Disorders: A Review. European Addiction Research, 20(3), pp. 105-114.

Hunt, Glenn, E. et al. (2013). Psychosocial Interventions for People With Both Severe Mental Illness and Substance Misuse. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 10.

Madigan, Kevin et al. (2012). A multi-center, randomized controlled trial of a group psychological intervention for psychosis with comorbid cannabis dependence over the early course of illness. Schizophrenia Research, 143(1), pp. 138-142.

Mueser, Kim T. & Gingerich, Susan (2013). Treatment of co-occurring psychotic and substance use disorders. Social Work in Public Health, 28(3-4), pp. 424-439.

Der er i den systematiske litteratursøgning til temaet om psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug ikke fundet studier, der belyser udgifterne til arbejdet med kognitiv adfærdsterapi, eller som evaluerer cost-benefit af metoden.