Sammen om min vej

Målgruppen betegnes som multibrugere af systemet. Før projektet har målgruppen oplevet skiftende sagsbehandlere, ventetider på behandling, og at de ikke passede ind i hverken den psykiatriske behandling eller misbrugsbehandlingen, fordi psykiatrien sendte borgeren videre til misbrugsbehandling og omvendt. Borgere fra målgruppen fortalte om oplevelse af forskelsbehandling og en følelse af at være andenrangsmennesker i mødet med systemet (Hansen & Binzer, 2018). 

200 borgere har fået et forløb, og de er blandet andet rekrutteret via Nykøbing Falster Sygehus, Psykiatrien, distriktspsykiatrien, kommunale jobcentre, myndigheder og misbrugscentre (Broen til Bedre Sundhed, 2018). 

Inklusions- og eksklusionskriterier i projektafprøvningen

Følgende inklusionskriterier skulle være opfyldt for deltagelse i SOMV:

• Kroniske sygdomme, herunder multisygdom, en psykisk lidelse og/eller misbrug samt sociale udfordringer (uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk).

• Tre akutte indlæggelser indenfor seks måneder eller to akutte indlæggelser indenfor 30 dage
• Flere forskellige og hyppige kontakter på tværs af social- og sundhedsvæsenet
• Den fagprofessionelle vurderer, ud fra borgerens aktuelle situation, at der er risiko for flere og hyppige kontakter til social- og sundhedsvæsenet (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Følgende eksklusionskriterier var gældende:

• Borgere med demens
• Borgere med cancer som primær fysisk problemstilling
• Borgere med en forventet levetid under 1 år (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Sundhed og sygdom

Målgruppen havde før projektstart udsigt til at leve 15-20 år kortere end den øvrige befolkning og have flere leveår med sygdom og dårligt helbred:

• 84 pct. angav at være diagnosticeret med en eller flere fysiske sygdomme.
• 53 pct. havde en eller flere psykiske vanskeligheder.
• 50 pct. havde et aktivt misbrug ved inklusion i projektet (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Derudover havde deltagerne ofte sociale udfordringer, fx manglende netværk og en oplevelse af ensomhed (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Kilder

Broen til Bedre Sundhed (2018). Sammen om min vej: Slutevaluering, april 2018. Sorø: Region Sjælland.

Hansen, Marianne S. & Binzer, Kristine (2018). Systemet skal tilpasses udsatte borgere – ikke omvendt. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, Vol. 94(1): 4-15.

SOMV tager afsæt i triple-aim-tilgangen, der har fokus på tre samtidige og ligestillede mål:

1. bedre kvalitet i indsatsen
2. øget sundhed og trivsel hos borgerne
3. effektiv udnyttelse af ressourcerne (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Den første aktivitet i SOMV efter rekrutteringen er en indledende samtale mellem borger og forløbspartner. Der er udviklet en procedure og samtaleguide for den indledende samtale, som ses i slutevalueringens bilag (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Centrale elementer

Et indsatsforløb i SOMV består følgende kerneelementer:

• En brugercentreret tilgang
• En forløbspartner
• En faseopdelt systematik
• Et flerfagligt team
• En koordinerende indsatsplan (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Brugercentreret tilgang

SOMV anvender en brugercentreret tilgang, der indeholder elementer fra anerkendte støttemetoder som Intensive Case Management (ICM) og Assertive Community Treatment (ACT). Den brugercentrerede tilgang i SOMV tager udgangspunkt i, at deltageren løbende er med til at definere indholdet og formen af forløbet ud fra egne ønsker og behov (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Læs mere om ICM og ACT i Vidensportalens tema om hjemløshed

Forløbspartner

Alle deltagere får en forløbspartner med tilbud om at mødes i hjemmet, eller hvor borgeren ønsker det. Borger og forløbspartner planlægger i fællesskab forløbet, og borgeren prioriterer, hvad der skal arbejdes med og hvornår. Fokus er dog altid på de basale behov først, fx økonomi, bolig, mad i køleskabet mv. Aftalte indsatser sættes i gang, koordineres og følges tæt. Forløbspartnerens rolle er vejledende, og opgaverne omfatter fx at:

• facilitere dialogen med relevante samarbejdspartnere
• afdække borgerens udfordringer, ønsker og motivation
• koordinere aftaler
• ledsage og være bisidder ved behov (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Forløbspartneren har kompetence og faglighed til at navigere selvstændigt og på tværs af sektorer, men uden at være en del af et behandlingsteam (Broen til Bedre Sundhed, 2018). 

Faseinddelt systematik

Forløbspartnerne arbejder ud fra en systematik med fire faser som overordnet struktur:

• Fase 1: Afklaring af borgerens behov, ressourcer og præferencer.
• Fase 2: Opbygge og igangsætte indsatser.
• Fase 3: Afprøvning og tilpasning.
• Fase 4: Stabilitet i indsatsen samt systematisk organisatorisk læring, hvor hvert borgerforløb kan bidrage med viden ift. at udvikle arbejdsgange, opbygge nye kompetencer og gøre organisationsstrukturer mere smidige (Hansen & Binzer, 2018).

Indsatsen er tidsubegrænset, og støtten til borgeren har en høj grad af intensitet efter behov (Hansen & Binzer, 2018).

Nøgleord i indsatsen er

• fokus på en god relation til borgeren
• tillid
• kontinuitet
• vedholdenhed
• timing (Hansen & Binzer, 2018).

Flerfagligt team

Medarbejderne i SOMV er forankret i et flerfagligt team på tværs af sektorer og forvaltningsområder. Teamet har samlet kompetencer indenfor sygepleje, psykiatri og det socialfaglige område. Medarbejderne har været ansat i både deltids- og fuldtidsstillinger, og projektlederen har haft ansvar for daglig projektledelse og faglig ledelse (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Deltidsstillingerne har betydet, at medarbejderne har rødder og arbejdstid i de organisationer, der samarbejdes med, omkring deltagere i SOMV, og det kan bidrage til at sikre forankring og et godt kendskab på tværs.

Den koordinerende indsatsplan

Den koordinerende indsatsplan er i SOMV udvidet til også at omfatte fysiske sygdomme og sociale udfordringer, og den bliver i indsatsen anvendt på koordinerende møder, hvor to eller flere samarbejdspartnere til borgeren deltager. Indsatsplanen deles mellem borger og samarbejdspartnere, og planen anvendes som et redskab til at skabe overblik og koordination mellem borgerens indsatser på tværs af somatik, psykiatri og misbrugsområdet (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Læs mere om den koordinerende indsatsplan på Socialstyrelsens hjemmeside

Kilder

Broen til Bedre Sundhed (2018). Sammen om min vej: Slutevaluering, april 2018. Sorø: Region Sjælland.

Hansen, Marianne S. & Binzer, Kristine (2018). Systemet skal tilpasses udsatte borgere – ikke omvendt. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, Vol. 94(1): 4-15. 

Fra 1. januar 2018 er SOMV i drift i Lolland Kommune under betegnelsen ROK Lolland (Rehabilitering, Overblik og Koordinering) og i Guldborgsund Kommune under betegnelsen Særlig Koordineret Indsats.   

Organisering og ledelse

SOMV er etableret som et tværsektorielt udviklingsprojekt med en styregruppe på tværs af sektorer og forvaltningsområder. Styregruppens beslutningskompetence i egen organisation viste sig afgørende for at sikre projektets fremdrift og forankring (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Et forretningsudvalg med repræsentanter fra styregruppen var med til at sikre, at der kunne træffes hurtige beslutninger med betydning for projektets fremdrift. Medarbejderne, der var ansat på tværs af sektorer og forvaltningsområder, var ansat i både deltids- og fuldtidsstillinger. Deltidsstillingerne havde den betydning, at medarbejderne var tilknyttet de organisationer, der blev samarbejdet med, omkring borgerne. Det var med til at sikre forankring og et godt kendskab til organisationen på tværs (Hansen & Binzer, 2018). 

Udvikling af en dokumentationskultur

Kommunerne har stor gavn af deres udviklede dokumentationspraksis samt deres ”se-adgang”, hvilket betyder, at en medarbejder, her borgerens forløbspartner, får adgang til at læse i dokumentationssystemer på tværs af sundheds-, social- og arbejdsmarkedsområdet. Kommunen beskriver ”se-adgangen” som særdeles hensigtsmæssig for at kunne varetage en koordinerende funktion i komplekse borgersager med flere aktører på tværs af forvaltningsområder (Hansen & Binzer, 2018).

For projektmedarbejderne var det motiverende, at der på forskellig vis blev målt på effekten af den samlede indsats. Medarbejderne lagde vægt på, at målingerne ikke kun omhandlede økonomi, men også borgernes oplevelse af kvalitet, sundhed og trivsel (Broen til Bedre Sundhed, 2018). 

Rekruttering af borgere

Der har været afprøvet flere måder at rekruttere målgruppen på. Der er blandt andet blevet foretaget en screening af særlige mønstre hos borgere med hyppig brug af skadestue og akutte indlæggelser, men det har i projektet vist sig at være en usikker metode. Også sundhedsjournaloplysninger har vist sig at være en usikker måde at rekruttere borgere på, da der ofte mangler tilstrækkelige oplysninger om borgerens helhedssituation, fx sociale og psykiske forhold (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

SOMV har i stedet haft succes med opsøgende arbejde på det somatiske sygehus og i psykiatrien. Projektet har dertil haft succes i samarbejdet med frontpersonalet i fx

• sengeafsnit
• psykiatrien
• distriktspsykiatrien
• jobcentre
• myndigheder
• socialpsykiatrien
• misbrugscentre
• hjemmeplejen (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Forløbspartneren har gennem dialog med frontpersonalet drøftet potentielle kandidater, som kunne have behov for en indsats i SOMV (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

I flere tilfælde er det først efter flere indlæggelser og tilbud om deltagelse i SOMV, at borgerne siger ja. Det er vigtigt med den rette timing i forhold til at rekruttere deltagere, og det er derfor centralt, at frontpersonalet fortsætter med at opfordre borgerne til deltagelse, selvom borgerne tidligere har afvist tilbuddet (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Anbefalinger ved udbredelse

I slutevalueringen er der udarbejdet anbefalinger til en kompetenceprofil i forhold til varetagelse af rollen som forløbspartner. Region Sjælland har også udarbejdet et notat, der skitserer en model for udbredelse af SOMV. Notatet indeholder en beskrivelse af projektets mål, målgruppe, intervention og projektets metode. Notatet indeholder også anbefalinger vedrørende mulig organisering og ressourcebehov. Det understreges, at det ikke anbefales at kopiere og implementere en tro kopi af den udviklede indsats. Derimod anbefales det at tilpasse indsatsen til lokale forhold og samarbejdsflader (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Kilder

Broen til Bedre Sundhed (2018). Sammen om min vej: Slutevaluering, april 2018. Sorø: Region Sjælland.

Hansen, Marianne S. & Binzer, Kristine (2018). Systemet skal tilpasses udsatte borgere – ikke omvendt. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, Vol. 94(1): 4-15. 

200 borgere har været en del af indsatsen, og projektet har 

• fremmet borgernes selvrapporterede sundhed og trivsel
• øget borgernes oplevelse af kvalitet
• sikret en bedre sammenhæng på tværs af aktører inden for den treårige projektperiode (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Deltagerne var tilknyttet indsatsen mellem 4 og 130 uger. 20 deltagere frafaldt i projektperioden, blandt andet grundet dødsfald. 126 deltagere blev afsluttet, og 54 fortsatte efter projektperiodens afslutning (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Kvantitativ evaluering med kontrolgruppe

Som en del af slutevalueringen blev der foretaget kvantitativ evaluering af udviklingen i antallet af kontakter med det primære sundhedsvæsen samt udgifter til sundhed. I denne del af evalueringen blev der benyttet en matchet kontrolgruppe. Evalueringen viser, at det ikke er lykkedes inden for projektperioden at reducere de samlede sygehusbaserede omkostninger eller den akutte aktivitet i sygehusregi. Til gengæld var der som ønsket en stigning i det gennemsnitlige antal kontakter med det primære sundhedsvæsen, herunder kontakt med egen læge, øvrig sygesikring og kommunale sundhedstilbud (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Resultater fra slutevalueringens spørgeskemaundersøgelser

Udover den kvantitative evaluering med kontrolgruppen blev der også foretaget flere runder af spørgeskemaundersøgelser uden en kontrolgruppe. Denne del af slutevalueringen bygger på spørgeskemaer til borgere, som foretages ved deltagerens inklusion i projektet og igen fem gange frem til uge 72. Denne del af slutevalueringen viser, at:

• 17 pct. flere borgere vurderer, at deres helbred er godt eller virkelig godt.
• 26 pct. flere borgere er nogenlunde tilfreds, tilfreds eller virkelig tilfreds med eget liv.
• 31 pct. flere borgere vurderer, at deres samlede forløb på tværs af sektorer er godt eller virkelig godt tilrettelagt.
• 28 pct. flere borgere er virkelig tilfreds eller tilfreds med de tilbud og den behandling, de modtager.
• 22 pct. flere borgere angiver i passende grad at være med til at træffe beslutninger i deres forløb.
• 38 pct. flere borgere ved, hvor de skal henvende sig ved spørgsmål til deres forløb eller ved brug for hjælp.
• borgere, der er utilfredse eller meget utilfredse med de tilbud og den behandling, de modtager, reduceres fra 34 pct. til 16 pct. (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Da forskning har vist sammenhæng mellem dårligt selvvurderet helbred og henholdsvis sygelighed, dødelighed og forbrug af akutte sundhedsydelser, er det værd at bemærke, at der samtidig ses en reduktion på 10 procentpoint i andelen af borgere, som oplever et meget dårligt selvvurderet helbred (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Læs mere om overdødelighed og psykiske vanskeligheder på Vidensportalen

Resultater i forhold til misbrugsbehandling og beskæftigelse

Ved start i projektet har halvdelen af deltagerne et aktivt misbrug eller er i behandling for et eller flere typer af misbrug. Blandt 57 deltagere med misbrug, der ikke var i behandling ved forløbets opstart, er 52 deltagere kommet i behandling. Det svarer til, at 91 pct. af deltagerne med misbrug er startet i behandling. Misbrugsbehandling var ikke et mål i sig selv, men blev sat i værk efter deltagernes ønske og ofte en til seks måneder efter inklusion i projektet (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Der var ca. 90 deltagere med potentiel tilknytning til arbejdsmarkedet, som ved start modtog sygedagpenge, kontanthjælp og lignende ydelser. Af dem er seks personer vendt tilbage til arbejdsmarkedet i faste stillinger (Broen til Bedre Sundhed, 2018). 

Stigning i forbrug af kommunale sundheds- og omsorgsydelser

Det var et mål, at deltagerne efter inklusion i projektet opnåede hyppigere kontakt til kommunal ambulant behandling og rehabilitering. Dette mål lykkedes. Antallet af akutte indlæggelser og øvrige hospitalsydelser var uændret i projektperioden, mens der (som ønsket) var en stigning i antallet af kontakter med praktiserende læger, øvrige praksisbehandlere samt en lille stigning i forbruget af kommunale sundheds- og omsorgsydelser (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Kilder

Broen til Bedre Sundhed (2018). Sammen om min vej: Slutevaluering, april 2018. Sorø: Region Sjælland.

SOMV var finansieret med to mio. kr. fra partnerskabspuljen under Sundheds- og Ældreministeriet. Derudover har der været medfinansiering fra deltagende organisationer i form af medarbejderressourcer og en særbevilling fra Region Sjælland. Styregruppen har løbende taget stilling til den økonomiske udvikling i projektet samt afledte konsekvenser for de deltagende organisationer (Broen til Bedre Sundhed, 2018). 

Prisen for, hvad det koster pr. deltager pr. måned at deltage i SOMV, har udviklet sig, efterhånden som flere deltagere er blevet inkluderet. Analysen er foretaget på baggrund af lønudgifter pr. måned i projektperioden fordelt på antallet af deltagere i de enkelte perioder. De gennemsnitlige omkostninger pr. borger pr. måned var i 2017 på 1.639 kr. (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Udover ansigt-til-ansigt-tid med deltagerne dækker omkostningerne også:

• projektudvikling
• projektledelse
• udvikling af anvendte værktøjer
• opsøgende arbejde
• formidling
• vidensdeling i partnerskabets organisationer
• sparring, råd og vejledning til samarbejdspartnere i komplekse sager (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Sundhedsøkonomisk evaluering

Som et led i SOMV blev der udviklet en tværsektoriel ydelses- og omkostningsdatabase. Med databasen kan ydelses- og omkostningsdata for region og kommuner samkøres, og det er derfor muligt at vise det samlede ressourceforbrug for alle organisationer på én gang. Dermed kan det analyseres, hvordan indsatser ét sted kan få betydning for både opgaver, ressourcer og økonomi et andet sted (Hansen & Binzer, 2018).

Læs mere om datakilder og datagrundlag i evalueringen af Sammen om min vej på Region Sjællands hjemmeside

Der er gennemført en sundhedsøkonomisk evaluering af indsatsen i forhold til en kontrolgruppe.
Evalueringen viser, at det ikke er lykkedes inden for projektperioden at reducere de samlede sygehusbaserede omkostninger eller den akutte aktivitet i sygehusregi. Til gengæld var der som ønsket en stigning i det gennemsnitlige antal kontakter med det primære sundhedsvæsen, herunder

• kontakt med egen læge
• øvrig sygesikring
• kommunale sundhedstilbud (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Denne økonomiske evaluering er dog begrænset af, at kontrolgruppen i mindre grad matcher indsatsgruppen, og at tidsperioden for evalueringen er for kort i forhold til at konkludere på ændringer i omkostningsniveauet (Broen til Bedre Sundhed, 2018).

Kilder

Broen til Bedre Sundhed (2018). Sammen om min vej: Slutevaluering, april 2018. Sorø: Region Sjælland.

Hansen, Marianne S. & Binzer, Kristine (2018). Systemet skal tilpasses udsatte borgere – ikke omvendt. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen, Vol. 94(1): 4-15.