Forside » Børn & unge » Unge og voksne i hjemløshed » Indsatser » Critical Time Intervention (CTI)

Critical Time Intervention (CTI)

CTI er en case-management metode, der har til formål at sikre en god overgang for hjemløse borgere fra institutionsophold til egen bolig. Indsatsen varer ni måneder, og er inddelt i tre faser.

| Socialstyrelsen

CTI er en case-management-metode, som er udviklet til borgere, der efter et institutionsophold befinder sig i en kritisk overgang og skal etablere sig i egen bolig.

CTI-indsatsen er baseret på en recovery- og empowerment-tilgang og er kendetegnet ved at være fokuseret, tidsbegrænset og opdelt i tre lige lange faser med faldende intensitet.

På hjemløseområdet og de fleste andre områder arbejder man med CTI-forløb, hvor de tre faser hver er på tre måneder, dvs. at forløbet varer ni måneder i alt. Formålet med indsatsen er at gøre borgeren mere selvhjulpen. Indsatsen udføres af en CTI-medarbejder, som dels er støtteperson for borgeren og dels koordinerer og understøtter en sammenhæng i borgerens indsatser med henblik på at etablere et varigt støttenetværk. CTI-indsatsen afsluttes efter de tre faser med, at ansvaret for støtten er overdraget til borgeren selv og til det støttenetværk, som er etableret under CTI-forløbet (SFI 2015) (Socialstyrelsen 2016).

På hjemløseområdet anvendes CTI-metoden som en af tre metoder til at yde bostøtte som led i en Housing First-indsats. Før CTI-forløbet igangsættes, skal borgeren have en boligkontrakt eller være flyttet i egen bolig. Indsatsen kan ikke iværksættes uden boligen, og indsatsen har boligen som udgangspunkt for støtten. CTI-bostøttemedarbejderen skal i forløbet sikre, at borgeren modtager den fornødne, individuelle støtte til de problematikker, borgeren har, herunder støtte til at fastholde boligen efter CTI-forløbets afslutning (SFI 2015).

Som led i Hjemløsestrategien (2009-2013) og Implementerings- og forankringsprojektet (2014-2016) blev CTI-metoden afprøvet og/eller implementeret på hjemløseområdet i 22 danske kommuner. Evalueringerne af CTI-indsatsen i de 22 kommuner viste positiv effekt blandt de borgere, der gennemførte et CTI-forløb. Borgerne oplevede positiv fremgang inden for især dagligdagsfunktioner som madlavning, rengøring og indkøb samt varetagelse af økonomi og socialt netværk. Evalueringen af Hjemløsestrategien viste, at 88 pct. af den samlede gruppe borgere, som modtog CTI, stadig havde egen bolig ved CTI-forløbets ophør. Samtidig viste evalueringen af Implementerings- og forankringsprojektet, at 96 pct. af den samlede borgergruppe stadig havde egen bolig ved afslutningen af CTI-forløbet. Der er altså særdeles positive erfaringer med afprøvningen af CTI-metoden (Rambøll og SFI, 2013) (Rambøll og SFI, 2017).

CTI er også blevet afprøvet til unge i hjemløshed og unge i risiko for hjemløshed. Det skete i projektet: En helhedsorienteret og tidlig indsats mod hjemløshed blandt unge og unge i risiko for hjemløshed (herefter Ungeprojektet) i 2014-2017. Resultaterne af evalueringen viste, at de unge, der modtog en indsats efter metoden ”Samarbejdsmodellen” i kombination med CTI-metoden, i høj grad kom i bolig (67 pct.), fastholdt bolig (17 pct.) og sjældent var i hjemløshed ved afslutning af indsatsen (5 pct.).  96 pct. af de unge, der var i risiko for hjemløshed, og som modtog en indsats efter metoden ”Samarbejdsmodellen” i kombination med CTI-metoden, beholdt deres bolig i projektperioden, mens 4 pct. mistede den (Rambøll & VIVE, 2018).

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Critical Time Intervention (CTI)CTI er en case-management metode, der har til formål at sikre en god overgang for hjemløse borgere fra institutionsophold til egen bolig. Indsatsen varer ni måneder, og er inddelt i tre faser. ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Tildeles scoren A: Solidt vidensgrundlag
Metode
Tildeles scoren A: Solidt vidensgrundlag
Implementering
Tildeles scoren B: Rimeligt vidensgrundlag
Effekt
Tildeles scoren B: Rimeligt vidensgrundlag
Økonomi
Tildeles scoren C: Begrænset vidensgrundlag

Læs hele artiklen

Målgruppe

På hjemløseområdet er målgruppen for CTI-metoden unge og voksne borgere i hjemløshed, som i overgangen til egen bolig fra en institutionslignende bolig (herberg, hospital, fængsel eller lignende) eller en anden hjemløsesituation har brug for støtte til at fastholde boligen. Visitation af borgeren foregår på baggrund af en udredning, der tydeliggør, om borgeren kan profitere af en CTI-indsats på ni måneder. Visitationen indebærer en vurdering af, om borgeren som følge af CTI-indsatsen vil blive i stand til at have gavn og gøre brug af eksisterende tilbud til målgruppen, som er forankret i lokalsamfundet (SFI, 2015).

Socialstyrelsen understøtter udbredelsen og implementeringen af metoden for unge og voksne borgere i hjemløshed gennem rådgivning af kommuner, § 110-tilbud og andre aktører om Housing First.

Socialstyrelsen har også understøttet afprøvningen af metoden gennem projekter målrettet følgende målgrupper:

  • Borgere i prostitution, der ønsker at forlade prostitution eller at opnå forbedrede livsvilkår, mens de er i prostitution (SFI, 2017).
  • Borgere, der flytter hjem efter psykiatrisk indlæggelse, og som har behov for bostøtte, og borgere med psykiske lidelser, der flytter fra botilbud til egen bolig (VIVE, 2018).

Derudover understøtter Socialstyrelsen afprøvningen af metoden gennem projekter målrettet følgende målgrupper:

Baggrundsoplysninger om målgruppen

En samlet opgørelse over baggrundsoplysninger om de borgere, der har modtaget CTI under Hjemløsestrategien (2009-2013) og i Implementerings- og forankringsprojektet (2014-2016) ser således ud:

  • 79 pct. var mænd, mens 21 pct. var kvinder.
  • Aldersgruppen fordelte sig over borgere i alderen fra 18 år og opefter. 16 pct. var unge i alderen 18-24 år i Hjemløsestrategien, mens 20 pct. var unge i alderen 18-29 år i Implementerings- og forankringsprojektet.
  • 82 pct. havde dansk nationalitet. Langt de fleste borgere (59 pct.) var på kontanthjælp, mens kun 5 pct. havde en lønindtægt. De resterende var på andre typer af offentlige ydelser, fx førtidspension eller dagpenge (Rambøll og SFI, 2013 & Rambøll og SFI, 2017).

I evalueringen af Ungeprojektet fremgår der ikke særskilte baggrundsoplysninger for de borgere, som har modtaget CTI (Rambøll og VIVE 2018).

Sociale problematikker blandt målgruppen

I evalueringerne af Hjemløsestrategien og Implementerings- og forankringsprojektet blev der foretaget undersøgelser af forskellige sociale problematikker blandt de borgere, som modtog en CTI-indsats. Undersøgelserne blev foretaget på baggrund af et spørgeskema, som medarbejdere i kommunen udfyldte.

Undersøgelserne viste bl.a., at:

  • 33 pct. og 29 pct. af borgerne, der modtog en CTI-indsats i hhv. Hjemløsestrategien og Implementerings- og forankringsprojektet, havde et hashmisbrug
  • en stor overvægt af målgruppen ikke havde et velfungerende socialt netværk
  • en stor del af målgruppen havde problemer med at håndtere deres økonomi (Rambøll og SFI, 2013) (Rambøll og SFI, 2017).

Evalueringen af Hjemløsestrategien viste desuden, at en stor del af den borgergruppe, der blev tilbudt et CTI-forløb, havde sammensatte problemstillinger, ofte mellem tre og seks problematikker. Det var ofte problematikker, der vedrørte rusmidler, fysiske og psykiske gener samt økonomiske udfordringer (Rambøll og SFI, 2013).

I Ungeprojektet, hvor målgruppen var unge borgere i hjemløshed, viste der sig følgende sociale problematikker:

  • 95 pct. havde psykiske problemer, der begrænsede dagligdagen
  • 29 pct. havde en eller flere psykiatriske diagnoser
  • 37 pct. havde et hashmisbrug
  • 14 pct. havde et stofmisbrug
  • 4 pct. havde et alkoholmisbrug (Rambøll og VIVE, 2018).

Kilder

Rambøll og VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (2018). En helhedsorienteret og tidlig indsats mod hjemløshed blandt unge og unge i risiko for hjemløshed

Rambøll og SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2017). Housing First i Danmark – evaluering af implementerings- og forankringsprojektet i 24 kommuner

Rambøll og SFI (2013a). Hjemløsestrategien – Afsluttende rapport, Social- og Indenrigsministeriet, Maj 2013

SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2017). Exit Prostitution. Evaluering af CTI-forløb for borgere med prostitutionserfaring 

SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2015). Critical Time Intervention (CTI) Metodemanual

Socialstyrelsen (2016). Beskrivelse af CTI-metoden 

VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (2018). Dokumenterede metoder i bostøtteindsatsen over for mennesker med psykiske lidelser

Metode

CTI er en case-management metode, der har til formål at sikre en vellykket overgang for borgere, som er i en kritisk overgangsfase. På hjemløseområdet anvendes metoden i overgangen fra hjemløshed til egen bolig, fx ved udskrivning fra behandling eller botilbud eller ved løsladelse. En CTI-indsats er en tidsbegrænset indsats med lavt caseload, som er fordelt på tre lige lange faser med specifikke aktiviteter i hver fase og en faldende intensitet. På hjemløseområdet og de fleste andre områder er hver fase på tre måneder, og en CTI-indsats varer derfor ni måneder (Socialstyrelsen, 2016).

CTI bygger på en empowerment- og recovery-tilgang, som fokuserer på at understøtte borgerens selvstændighed, og som tager udgangspunkt i borgerens egen oplevelse af sit støttebehov. Derfor er borgerens ønsker, drømme og håb for fremtiden i centrum, når borgeren og CTI-medarbejderen udarbejder en plan for forløbet med nogle få afgrænsede mål. Borgeren modtager i forløbet social og praktisk støtte fra CTI-medarbejderen, og i samarbejde identificerer de og bygger bro til et støttenetværk, som sammen med borgeren overtager ansvaret for støtten efter de ni måneder (SFI, 2015).

Det overordnede formål med en CTI-indsats er at:

  • sikre en vellykket overgang til et nyt liv for borgeren
  • styrke borgerens samlede livssituation
  • understøtte borgeren i at blive mere selvhjulpen (Socialstyrelsen, 2016).

På hjemløseområdet igangsættes CTI-forløbet først, når borgeren har en boligkontrakt, og fastholdelse af bolig er centralt for indsatsen. Derfor har man defineret yderligere et formål, som består i at øge borgerens muligheder for at fastholde egen bolig ved at:

  • styrke borgerens sociale kompetencer og ressourcer
  • styrke borgerens sociale og familiære netværk
  • styrke borgerens integration i lokalsamfundet (SFI 2015).

På hjemløseområdet indgår CTI som en ud af tre bostøttemetoder, der kan indgå i en Housing First-indsats.

Læs Vidensportalens artikel om Housing First her. 

Læs Vidensportalens artikel om bostøttemetoden ICM (Intensive Case Management) her.

Læs Vidensportalens artikel om bostøttemetoden ACT (Assertive Community Treatment) her.

Metodens kerneelementer

CTI-metoden er baseret på nogle kerneelementer, som altid skal indgå i implementeringen af metoden. De består i, at CTI-indsatsen:

  • er recovery-orienteret, dvs. at borgeren er den centrale aktør og vidensperson, og at støttepersonalet understøtter borgerens fokus på egne ressourcer, håb og ønsker
  • er tidsbegrænset
  • er faseopdelt
  • har aftagende intensitet, idet ansvar og opgaver overdrages til borger og netværk
  • har et målrettet fokus på særlige områder, der er udvalgt af borgeren
  • er individualiseret
  • er baseret i lokalmiljøet
  • udføres af medarbejdere med en uddannelse eller kompetencer, der er i overensstemmelse med Center for the Advancement of Critical Time Interventions uddannelse i CTI-metoden (Socialstyrelsen, 2016).

CTI-indsatsens tre faser

CTI-indsatsen forløber over tre lige lange faser med hvert sit definerede indhold, hvor intensiteten i kontakten mellem borger og CTI-medarbejder falder støt gennem forløbet. På hjemløseområdet og de fleste andre områder er hver fase på tre måneder, og CTI-forløbet varer derfor ni måneder. CTI-indsatsens tre faser ser ud som følger:

  • 1. fase (1.-3. måned): Planlægning og igangsættelse af forløb. Indholdet i denne fase består i at afklare borgerens støttebehov, udarbejde en plan for forløbet, indlede kontakten til relevante støttepersoner/-tilbud og igangsætte aktiviteter. På hjemløseområdet er der særligt fokus på borgerens overgang til egen bolig.
  • 2. fase (4.-6. måned): Afprøvning og tilpasning af forløb. Aktiviteterne i denne fase består i at afprøve og tilpasse den udarbejdede plan og i, at støttenetværket gradvist overtager støtten.
  • 3. fase (7.-9. måned): Ansvarsoverdragelse og forankring af støtte. I denne fase overdrages ansvaret for støtten til borgeren selv og til det etablerede støttenetværk, og det sikres, at borgeren har en plan for, hvordan langsigtede behov og mål nås.

CTI-forløbet afsluttes ved afslutningen af tredje fase (Socialstyrelsen, 2016).

CTI-medarbejderen

Forud for forløbets start tilknyttes hver borger en CTI-medarbejder, som er gennemgående i CTI-forløbet. CTI-medarbejderen skal sikre, at indsatsen er kontinuerlig og intens gennem at være opsøgende og iværksætte aktiviteter og være til rådighed i tilfælde af kriser. CTI-medarbejderen har to roller:

  • Støtteperson: CTI-medarbejderen skal yde borgeren en midlertidig, intensiv støtte med afsæt i borgerens ønsker og behov med det formål at stabilisere borgerens situation og styrke borgerens forudsætninger for, at den ønskede forandring lykkes. CTI-medarbejderen skal støtte, vejlede og coache borgeren til at træffe egne beslutninger og til at skabe forandring i sit liv samt til at udvikle og styrke personlige og sociale kompetencer og ressourcer.
  • Koordinator: CTI-medarbejderen skal samarbejde med borgeren om at etablere kontakt til behandlingstilbud, sociale tilbud og netværk efter borgerens ønske samt skabe sammenhæng og sikre dialog i indsatsen på tværs af sektorer og forvaltninger.

På hjemløseområdet anbefaler Socialstyrelsen et caseload på 10 borgere pr. CTI-medarbejder (Socialstyrelsen, 2016).

Kilder

Center for the Advancement of Critical Time Interventions hjemmeside

SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2015). Critical Time Intervention (CTI) Metodemanual[

Socialstyrelsen (2016). Beskrivelse af CTI-metoden 

Implementering

CTI-metoden er på hjemløseområdet afprøvet og implementeret i 22 danske kommuner siden 2009 som led i afprøvningen og implementeringen af Housing First og de dertil knyttede tre bostøttemetoder.

Socialstyrelsens samarbejde med kommuner om Housing First er indtil nu foregået i fire etaper:

  1. Hjemløsestrategien (2009-2013). 13 kommuner arbejdede med afprøvning af CTI.
  2. Implementerings- og forankringsprojektet (2014-2016). 19 kommuner arbejdede med implementering af CTI.
  3. Udbredelse af Housing First (2016-2018). 22 kommuner arbejdede med implementering af CTI.
  4. Rådgivningsfunktionen på hjemløseområdet (2018-2021).

Derudover har Socialstyrelsen samarbejdet med kommuner om udviklingen og afprøvningen af en særlig indsats til unge i hjemløshed med udgangspunkt i en Housing First-tilgang og med anvendelse af CTI:

  1. En styrket sammenhængende og helhedsorienteret indsats mod hjemløshed blandt unge, med særlig fokus på forebyggelse og tidlig indsats også kaldet Ungeprojektet (2014-2017). Ti kommuner arbejdede med implementering af CTI.

Der er ikke udarbejdet en implementeringsvejledning til Housing First på voksenområdet. Derfor bygger viden om implementering af CTI på voksenområdet på evalueringerne af de to første etaper (Rambøll og SFI, 2013 & Rambøll og SFI, 2017).

Viden om implementering af CTI på ungeområdet stammer fra en guide til beslutningstagere og stabsfunktioner, som er udarbejdet i forbindelse med Ungeprojektet (Socialstyrelsen 2018).

Udfordringer med metodefidelitet

Evalueringerne viser, at kommunerne generelt har vurderet, at CTI-indsatsen er et vigtigt redskab til at støtte en stor gruppe borgeres overgang til egen bolig. Kommunerne oplever også, at det giver mening at arbejde metodestringent og opsætte konkrete mål for CTI-faserne og for hele forløbet. Ifølge CTI-medarbejderne giver det god mening at bruge faseinddelingen til visuelt at vise borgerne, hvor langt de er nået hver tredje måned (Rambøll og SFI 2013) (Rambøll og SFI 2017).

Medarbejderne i kommunerne oplever også, at metodefideliteten i en række tilfælde er udfordret. Udfordringerne er opdelt efter hvilken fase i CTI-forløbet, de optræder i.

Medarbejderne oplever følgende udfordringer i fase 1:

  • Det er vanskeligt at finde ledige boliger, der passer til borgeren.
  • Det er vanskeligt at finde relevante støttetilbud i kommunen.
  • Der er for lidt tid til kontakt, tillidsskabelse og netværksdannelse.
  • Nogle aktiviteter kan tage længere tid end planlagt, hvilket kan bevirke, at alle aktiviteter fra fase 1 ikke kan nås inden for de første tre måneder. Det kan fx være, at borgeren har mere komplekse problemstillinger end forventet, eller at samarbejdet med en boform om bolig og økonomi er særligt tidskrævende. En forsinkelse af aktiviteterne til næste fase kan i sidste ende medføre, at det er vanskeligt at afslutte forløbet efter ni måneder.
  • De mange opgaver, der skal løses i fase 1, kan besværliggøre bostøttemedarbejderens arbejde med at få skabt en tæt relation til borgeren (Rambøll og SFI, 2013 & Rambøll og SFI, 2017).

Medarbejderne oplever følgende udfordringer i fase 2:

  • Fase 2 kommer ofte senere i gang, fordi aktiviteterne i fase 1 har taget længere tid end de tre måneder, som er afsat til fasen.
  • Det er vanskeligt at motivere borgeren til at skabe netværk.
  • Flere borgere falder tilbage i misbrug, når de kommer i egen bolig (Rambøll og SFI, 2013).

Medarbejderne oplever følgende udfordringer i fase 3:

  • Det kan i nogle tilfælde være vanskeligt at nedtrappe længden og antallet af besøg i fase 3. Det gælder særligt, når CTI-medarbejderen er borgerens eneste kontakt, og når borgeren får tilbagefald eller får det psykisk værre i denne fase.
  • Nogle medarbejdere finder det vanskeligt at ”slippe” borgerne efter de ni måneders CTI-forløb. Det kan dels skyldes, at man ikke har nået alle aktiviteter i de tre faser og dels, at overleveringen til støttenetværk kan trække ud, fx fordi der er et begrænset støttenetværk eller fordi det er vanskeligt at aftale handleplansmøder. Endelig er det udfordrende for en del medarbejdere at vænne sig til, at det er tiden og ikke borgerens progression, der afgør, hvornår forløbet afsluttes.
  • En del borgere bevarer deres netværk fra boformerne, hvilket kan gøre det vanskeligt for dem at komme ud af fx misbrugsmiljøer (Rambøll og SFI, 2013 & Rambøll og SFI, 2017).

Socialstyrelsen har i sit samarbejde med kommunerne løbende fokus på understøttelse af metodefidelitet, bl.a. med udgangspunkt i kommunernes fidelitetsmålinger. Dette indebærer bl.a. drøftelser af, hvordan etableringen af et støttenetværk omkring borgeren er centralt for CTI-forløbets succes, og for at indsatsen kan gennemføres på ni måneder.

Udredning og visitation

Evalueringen af Hjemløsestrategien viste, at nogle borgere, som var blevet visiteret til CTI, i løbet af forløbet viste sig at have for tunge problematikker til at have gavn af en CTI-indsats. Det skyldtes ofte, at nogle problematikker først bliver tydelige for CTI-medarbejderen undervejs i CTI-forløbet. Evalueringens forklaring var, at borgere i hjemløshed kan være forholdsvis velfungerende på et botilbud, men at udfordringer kan blive tydeligere, når de skal klare sig i egen bolig. Anbefalingen var derfor, at der indledningsvist skal foretages en grundig udredning, så borgeren visiteres til rette bostøttemetode.

Ifølge evalueringen pegede kommunerne også på, at § 110-boformerne kunne understøtte borgernes mulighed for at blive i egen bolig ved forud for udskrivning at have udredt borgernes økonomiske situation (Rambøll og SFI, 2013).

Arbejdet med unge i hjemløshed

I forbindelse med Ungeprojektet er der udarbejdet en guide til beslutningstagere og stabsfunktioner, der beskriver, hvordan man som kommune kan arbejde med en sammenhængende, helhedsorienteret indsats målrettet hjemløse unge og unge i risiko for hjemløshed. Guiden skitserer syv trin, der er afgørende for en succesfuld implementering af indsatsen:

  • Etabler et velfungerende og for­pligtende tværfagligt samarbejde tidligt i implementeringsprocessen.
  • Skab ledelsesmæssig opbakning og opmærksomhed på indsatsen på tværs af den kommunale forvaltning.
  • Fokuser systematisk på at skaffe billige boliger til de unge i målgruppen.
  • Organiser teamet af myndighedskoordinatorer og bostøttemedarbejdere, så det skaber de bedste rammer for arbejdet med indsatsen i praksis. 
  • Organiser visitationen, så den er effektiv og simpel og sikrer grundig afdækning af den unges støttebehov. 
  • Etabler en klar ansvars- og rollefordeling mellem myndighedskoordinator, bostøttemedarbejder og det tværfaglige team.
  • Sørg for, at myndighedskoordinatorer og bostøttemedarbejdere har de rette faglige og personlige kompetencer til at arbejde med indsatsen.

I guiden kan man læse en uddybende beskrivelse, herunder en tjekliste til de forskellige trin (Socialstyrelsen, 2018)

Forankring i kommune eller på boform

CTI-indsatsen er enten forankret på boformer under Servicelovens § 110, dvs. forsorgshjem, herberger og beskyttede pensionater, eller i kommunale forvaltninger som en del af kommunernes øvrige tilbud. Erfaringerne fra Hjemløsestrategien viser, at der er fordele og ulemper ved begge forankringsmodeller, og at der ikke kan gives et entydigt svar på, hvilken model der bør anvendes.

Fordele ved at CTI-medarbejderne er forankret centralt i en kommunal forvaltning:

  • Det er lettere at koordinere samspillet mellem CTI og kommunens øvrige bostøtteindsatser, fx SEL § 85, efterforsorg og støtte- kontaktpersonsordninger efter SEL § 99.
  • Samarbejdet mellem CTI-medarbejderne og kommunens interne enheder og forvaltning er mere gnidningsfrit, eftersom det er nemmere at argumentere for metodens værdi.
  • Intern styring og planlægning optimeres, da CTI-medarbejderne kan dele systemer, herunder bl.a. kalendere, med kommunens øvrige ansatte (Rambøll og SFI, 2013).

Fordele ved at CTI-medarbejderne er forankret på en boform:

  • Det er nemmere for CTI-medarbejderen og borgeren at skabe en relation.
  • Det er lettere for CTI-medarbejderne at skabe et stort netværk til lokale tilbud og argumentere for metodens værdi overfor lokale aktører.
  • Det understøtter ”mindshiftet” mod Housing First på boformerne (Rambøll og SFI, 2013).

Kilder

Rambøll og VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (2018). En helhedsorienteret og tidlig indsats mod hjemløshed blandt unge og unge i risiko for hjemløshed

Rambøll og SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2017). Housing First i Danmark – evaluering af implementerings- og forankringsprojektet i 24 kommuner

Rambøll og SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2013a). Hjemløsestrategien – Afsluttende rapport, Social- og Indenrigsministeriet, Maj 2013

Socialstyrelsen (2018). Samarbejdsmodellen og bostøtte til unge i hjemløshed og unge i risiko for hjemløshed –Guide til beslutningstagere og stabsfunktioner

Effekt

Der er blevet foretaget tre evalueringer af implementeringen af Housing First og de anbefalede bostøttemetoder på hjemløseområdet i Danmark. I alle tre evalueringer indgår før- og eftermålinger af CTI-indsatserne.

  1. Hjemløsestrategien - Afsluttende rapport (2009 - 2013). 13 kommuner arbejdede med implementering af CTI i projektet, og evalueringen omfattede 284 fulde og 93 delvise CTI-forløb.
  2. Housing First i Danmark. Evaluering af Implementerings- og Forankringsprojektet i 24 kommuner (2014-2016). 19 kommuner arbejdede med implementering af CTI i projektet, og evalueringen målte på 56 CTI-forløb.
  3. En styrket sammenhængende og helhedsorienteret indsats mod hjemløshed blandt unge, med særlig fokus på forebyggelse og tidlig indsats (2014-2017). Ti kommuner arbejdede med implementering af CTI i projektet. Evalueringen omfattede 154 borgere.

Evalueringerne er udarbejdet på baggrund af kvantitative spørgeskemaer og kvalitative interviews med medarbejdere, projektledere og borgere.

Evalueringerne af CTI-indsatserne viser positiv effekt på flere centrale områder. Næsten alle borgere kommer i egen bolig og bevarer boligen gennem forløbet, og mange oplever en forbedring i håndteringen af dagligdagsproblematikker.

Udvikling i borgernes boligsituation

På voksenområdet viser evalueringerne af Hjemløsestrategien og Implementerings- og forankringsprojektet lidt forskellige effekter af CTI-indsatserne på borgernes boligsituation. Det skyldes, at kommunerne i de første år ikke konsekvent sikrede, at borgerne havde en bolig, før CTI-indsatsen blev igangsat, selvom dette var centralt for anvendelsen af metoden. I evalueringen af Ungeprojektet blev et bostøtteforløb først igangsat, når der var fundet en bolig til den unge.

Evalueringen af Hjemløsestrategien (2009-2013) viste:

  • 23 pct. af borgerne havde ikke egen bolig ved CTI-forløbets start. 69 pct. af borgerne havde egen bolig ved første indberetning, da indsatsen startede, mens 89 pct. af borgerne havde egen bolig i slutningen af CTI-forløbet
  • 77 pct. af de unge mellem 18-24 år havde egen bolig ved indsatsens start, og 81 pct. havde bolig ved indsatsens afslutning
  • 10 pct. af de unge mistede deres bolig i løbet af et forløb, hvor dette kun var tilfældet for 3 pct. af målgruppen som helhed (Rambøll og SFI, 2013).

Evalueringen af Implementerings- og forankringsprojektet (2014-2016) påviste, at 96 pct. af borgerne, der modtog en CTI-indsats, stadig havde en bolig, efter forløbet var afsluttet (Rambøll og SFI, 2017).

Evalueringen af Ungeprojektet (2014-2017) viste, at de unge, der modtog en indsats, som var en kombination af CTI og metoden ”Samarbejdsmodellen”, kom i bolig (67 pct.), fastholdt bolig (17 pct.) og sjældent befandt sig i hjemløshed ved indsatsens afslutning (5 pct.) (Rambøll og VIVE, 2018).

Evalueringerne viser altså, at når borgeren først har fået en bolig, beholder han/hun oftest boligen hen over indsatsforløbet.

Udvikling i borgernes andre problematikker

I evalueringen af Hjemløsestrategien blev udviklingen i borgerens problematikker målt inden for ni domæner: Alkohol, stoffer, hash, totalt misbrug eller i behandling, fysiske gener, psykiske lidelser, dagligdagsfunktioner, økonomi og socialt netværk. Målingen var baseret på bostøttemedarbejdernes vurdering, hvor der skelnedes mellem positiv, uændret og negativ udvikling.

Evalueringen viste følgende udvikling inden for en række livsdomæner for de borgere, der havde modtaget CTI:

  • Ca. en tredjedel af borgerne gennemgik en positiv udvikling inden for dagligdagsproblematikker (dagligdagsfunktioner, økonomi og socialt netværk), mens godt en femtedel af borgerne gennemgik en negativ udvikling.
  • Medarbejderne vurderede, at størstedelen (62-75 pct.) af borgernes brug af rusmidler (alkohol, stoffer og hash) var uændret. Kun indenfor problematikkerne fysiske gener og psykiske lidelser udviste flere borgere en negativ udvikling end en positiv udvikling. 27 pct. af borgerne demonstrerede en negativ udvikling i psykiske lidelser, mens 25 pct. udviste en positiv udvikling. Samtidig viste 23 pct. en negativ udvikling i fysiske gener, mens kun 17 pct. viste en positiv udvikling (Rambøll og SFI, 2013a).

Evalueringen pegede dermed på, at der i forbindelse med alle problematikker var en stor gruppe af borgere, der hverken havde en positiv eller negativ udvikling. Derimod viste den samfundsøkonomiske analyse, at der året efter indsatsen kunne måles positive tendenser i borgerens situation. Denne effekt var sandsynligvis ikke slået igennem, da bostøttemedarbejderne vurderede borgerens situation i evalueringen, hvorfor de positive tendenser, som fremgår af evalueringen, sandsynligvis er underestimeret (Rambøll og SFI, 2013a & Rambøll og SFI, 2013b).

I evalueringen af Implementerings- og forankringsprojektet vurderede bostøttemedarbejderne undervejs i CTI-forløbet omfanget af borgernes helbredsproblemer, misbrugsproblemer og sociale netværk samt håndteringen af deres økonomi, deres evne til at varetage dagligdagsfunktioner og deres mulighed for at benytte øvrige eksisterende støtte- og behandlingstilbud. Evalueringen viste følgende:

  • En del borgere demonstrerede fremgang inden for misbrugsproblematikker, psykiske problematikker og sociale forhold, såsom socialt netværk, økonomihåndtering og dagligdagsfunktioner
  • En del borgere udviste ingen fremgang eller negativ udvikling inden for fysiske helbredsproblemer og evnen til at benytte det eksisterende behandlingssystem (Rambøll og SFI, 2017).

De nævnte evalueringer belyste alene borgernes udvikling i den periode, hvor de modtog bostøtte, og ikke de mere langsigtede effekter af CTI-indsatser. Den samfundsøkonomiske analyse af Hjemløsestrategien opgjorde dog også en række effekter i året efter CTI-indsatsen og viste bl.a. en reduktion i borgernes faktiske brug af offentlige ydelser, bl.a. inden for psykiatrien (Rambøll og SFI 2013b).

Internationale evalueringer viser positiv effekt

Et amerikansk RCT-studie har målt effekten af CTI-metoden på forebyggelse af tilbagevendende hjemløshed. Studiet tog udgangspunkt i 96 mænd med psykiske lidelser (bl.a. skizofreni og bipolar lidelse) og blev gennemført over en 18 måneders periode (Susser, 1997).

Studiet byggede på en indsatsgruppe, der modtog et ni-måneders CTI-forløb og i samme ni måneder fik standardydelser, samt en kontrolgruppe, der udelukkende modtog standardydelser under hele undersøgelsesperiodens 18 måneder. De to gruppers baggrund adskilte sig lidt fra hinanden, da kokainafhængighed og langvarig hjemløshed var mere udbredt i CTI-gruppen end i kontrolgruppen, hvilket kan betyde, at CTI-gruppen var i højere risiko for tilbagevendende hjemløshed.

Studiet påviste positiv effekt ved brug af CTI-metoden til forebyggelse af tilbagevendende hjemløshed:

  • Ved opfølgning efter 18 måneder havde borgerne i CTI-gruppen gennemsnitligt haft 30 nætter i hjemløshed i perioden, mens kontrolgruppen gennemsnitligt havde haft 91 nætter i hjemløshed.
  • I evalueringsperiodens sidste måned var otte pct. af CTI-gruppen uden bolig, mens det gjorde sig gældende for 23 pct. i kontrolgruppen (Susser, 1997).

Et nyere hollandsk RCT-studie har også evalueret effekten af CTI-metoden. Studiet omfattede 183 voksne personer, der fraflyttede forsorgshjem. Herefter blev de tilfældigt inddelt i en indsatsgruppe og en kontrolgruppe. Indsatsgruppen modtog ni-måneders CTI-forløb, mens kontrolgruppen modtog standardydelser i ni måneder. Evalueringen målte effekten af CTI-indsatsen ni måneder efter indsatsens igangsættelse og viste:

  • Der var ikke signifikant forskel mellem indsatsgruppe og kontrolgruppe på, hvor mange dage borgerne i gennemsnit var i hjemløshed efter indsatserne.
  • CTI-indsatsen havde signifikant positiv effekt på, hvor meget støtte borgeren modtog fra sin familie.
  • De borgere, der inden indsatsens begyndelse fik relativt lille grad af social støtte, opnåede mindre psykisk uro som følge af CTI-indsatsen (de Vet et al., 2017).

Studiet viste ikke, om der var signifikante langsigtede effekter af CTI-indsatsen, fordi opfølgningsmålingen blev foretaget ni måneder efter, at indsatsen var påbegyndt, dvs. i princippet når CTI-indsatsen blev afsluttet. Studiet konkluderede, at der er behov for flere, mere langsigtede studier af CTI-metodens effekt (de Vet et al., 2017). Dette understøttes af, at en nyere amerikansk evaluering af CTI-indsatser viste, at det tog tolv måneder, før der kunne spores signifikante effekter af indsatsen (Herman et al., 2011).

Kilder

Herman D.B. et al. (2011). Randomized trial of critical time intervention to prevent homelessness after hospital discharge. Psychiatric Services, Vol. 62(7): 713 – 719

Rambøll og VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (2018). En helhedsorienteret og tidlig indsats mod hjemløshed blandt unge og unge i risiko for hjemløshed

Rambøll og SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2017). Housing First i Danmark – evaluering af implementerings- og forankringsprojektet i 24 kommuner

Rambøll og SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2013a). Hjemløsestrategien – Afsluttende rapport, Social- og Indenrigsministeriet, Maj 2013

Rambøll og SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2013b). Samfundsøkonomisk analyse af metoder – Hjemløsestrategien, Social- og Indenrigsministeriet, Maj 2013

de Vet R. et al. (2017). Critical Time Intervention for Homeless People Making the Transition to Community Living: A Randomized Controlled TrialAmerican Journal of Community Psychology, Vol. 60(1-2): 175 - 186

Susser et al. (1997). Preventing Recurrent Homelessness among Mentally Ill Men: A ”Critical Time” Intervention after Discharge from a shelter. American Journal of Public Health, Vol. 87(2): 256 - 62

Økonomi

Der er foretaget to økonomiske analyser af CTI i Danmark, som har direkte relevans for hjemløseområdet. Den ene er en omkostningsvurdering af CTI uafhængigt af målgruppen for indsatsen, mens den anden er en samfundsøkonomisk analyse af Socialstyrelsens første samarbejde med kommunerne om Housing First herunder CTI.

Omkostningsvurdering af CTI

Socialstyrelsen har foretaget en omkostningsvurdering af CTI, hvor man har udregnet, hvad et CTI-forløb koster.

Socialstyrelsen har estimeret omkostningerne til CTI til ca. 49.000 kr. per borgerforløb.

Omkostningsvurderingen er udregnet på baggrund af et scenarie, hvor en kommune ansætter tre CTI-medarbejdere i et team. CTI-medarbejderne arbejder på fuld tid med metoden og har et case-load på gennemsnitligt ti borgere. Et CTI-forløb varer ni måneder. Herudover skal der lægges ca. en måned til kontaktskabelse til borgeren. Det forventes, at alle borgere gennemfører forløbet. Det antages derfor, at teamet samlet set kan gennemføre 33 forløb per år, herunder medregnet tid til ferie etc. Det forventes, at kommunen drifter indsatsen i fem år.

Tabellen nedenfor viser omkostningsvurderingens hovedresultater. Tabellen viser de kommunale omkostninger. Det ses, at drift af indsatsen (især lønudgifter) udgør størstedelen af omkostningerne.

Tabel: Omkostninger ved CTI på botilbud, kr. pr. deltagerforløb, 2017

Omkostningskategori

Kr. pr. gennemført deltagerforløb

 

Forberedelse

0 kr.

Uddannelse

294 kr.

Drift af indsatsen

48.326 kr.

Investeringer

0 kr.

Øvrige omkostninger

247 kr.

Tilskud

0 kr.

I alt

48.867 kr.

(Socialstyrelsen, 2017)

Læs den samlede omkostningsvurdering af CTI her 

I rapporten findes en uddybende beskrivelse af de bagvedliggende antagelser og de anvendte beregningsprincipper.

Omkostningerne til CTI per deltagerforløb er højere i Socialstyrelsens omkostningsvurdering end i den samfundsøkonomiske analyse af Hjemløsestrategien, som beskrives nedenfor (Rambøll og SFI, 2013b). Det skyldes, at beregningerne ikke inkluderer de samme omkostningskategorier (f.eks. uddannelse). Yderligere bygger omkostningerne i den samfundsøkonomiske analyse på hhv. regnskabstal og oplysninger om medarbejdernes timeforbrug i de deltagende kommuner, hvilket også kan forklare forskellen.

Gevinster og samlede økonomiske konsekvenser af CTI

Som en del af evalueringen af Hjemløsestrategien er der udarbejdet en samfundsøkonomisk analyse af anvendelsen af CTI og de andre to bostøttemetoder, som anvendes i Housing First-indsatser. Formålet med analysen er at undersøge, om udgifterne til anvendelsen af metoderne opvejes af de samfundsøkonomiske gevinster af bostøtteindsatserne. Den samfundsøkonomiske analyse viser, at:

  • Et ni-måneders CTI forløb koster 31.000 kr. per borger.
  • Anvendelsen af CTI-metoden allerede det første år forventes at give samfundsøkonomisk overskud i form af en nettogevinst på knap 106.000 kr. per borger.

Den samfundsøkonomiske analyse viser den samlede førsteårsgevinst, hvorfor gevinster, der forventes at indfinde sig efterfølgende, ikke er medtaget. Analysen er baseret på borgernes faktiske udvikling fulgt gennem registerdata (Danmarks Statistiks registre, Sundhedsstyrelsens registre og Ankestyrelsen § 110-boformstatistik & Rambøll og SFI, 2013b).

Følgende tabel præsenterer fordelingen af kommunale udgifter og gevinster:

Forankring

§ 110-boform (forsorgshjem)

§ 85-bostøtte (kommunalt)

 

Kontrol-gruppe      

Indsats-borgere                  

Den samlede førsteårsgevinst                     

Kontrol-gruppe      

Indsats-borgere    

 Den samlede førsteårsgevinst 

Kriminalitet

-

-

-

-

-

-

Beskæftigelse (skatteindtægt)

1.979

2.073

94

1.979

2.073

94

Overførsler (skatteindtægt – overførsler)

-33.513

-32.213

1.301

-33.513

-32.213

1.301

Sundhed

-4.971

-4.125

847

-4.971

-4.125

847

Misbrug

-12.047

-3.735

8.312

-12.047

-3.735

8.312

Psykiske lidelser

-21.428

-2.748

18.679

-21.428

-2.748

18.679

Boformer

-45.990

-28.100

17.889

-45.990

-28.100

17.889

Udgifter til

-3.080

-15.500

-12.420

-3.080

-31.000

-27.920

Samlet

-

119.050

-84.347

34.702

-119.050

-99.847

19.202

(Rambøll og SFI, 2013b)

Undersøgelsesresultaterne viser, at:

  • Hovedparten af den samlede gevinst tilfalder staten (60-75 pct.) i form af reducerede udgifter i forbindelse med kriminalitet, til psykiatri/sundhedssystem og lavere refusion til kommunernes indsatser.
  • De samfundsøkonomiske gevinster knytter sig hovedsageligt til reducerede udgifter i forbindelse med kriminalitet, til psykiatri/sundhedssystem og lavere refusion til kommunernes indsatser.
  • Kommunerne har et positivt afkast på mellem 19.000 og 35.000 kr., afhængigt af om metoden er implementeret på en § 110-boform eller er forankret som § 85-bostøtte i kommunen. Forskellen heri skyldes, at reglerne for refusion er forskellige alt efter, hvor indsatsen er forankret (Rambøll og SFI, 2013b).

Den samfundsøkonomiske analyse gør brug af et kvasieksperimentelt design for at sikre, at effekten af bostøtteformerne bliver isoleret fra andre faktorer, der kan påvirke målingen, herunder fx socioøkonomiske karakteristika.

Analysen er baseret på tal, der er udregnet på baggrund af hhv. registre, standardpriser, gennemsnitspriser, regnskabstal og medarbejdernes tidsmæssige skøn udregnet i medarbejdertimer (Rambøll og SFI, 2013).  

Kilder

Rambøll og SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (2013b): Samfundsøkonomisk analyse af metoder – Hjemløsestrategien (åbner som pdf), Social- og Indenrigsministeriet, Maj 2013

Socialstyrelsen (2017): Omkostningsvurdering af CTI (åbner som pdf)

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Critical Time Intervention (CTI)CTI er en case-management metode, der har til formål at sikre en god overgang for hjemløse borgere fra institutionsophold til egen bolig. Indsatsen varer ni måneder, og er inddelt i tre faser. ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Målgruppen for CTI-indsatsen er klart beskrevet og indeholder en tydelig beskrivelse af behov og problematikker hos de borgere, som indsatsen er målrettet. Der foreligger en klar beskrivelse af inklusions- og ekslusionskriterier samt beskrivelser af forhold omkring arbejdet med borgerens motivation og fastholdelse. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens målgruppe scoren A.
Metode
CTI-metoden er en manual- og evidensbaseret metode. Metoden bygger på anerkendte faglige tilgange som empowerment-tilgang, recovery-understøttende tilgang og rehabilitering. Det er tydeligt beskrevet, hvilke effekter og gevinster metoden tilstræber, og den danske metodemanual tilbyder redskaber og procedurer til at understøtte metodeintegritet i implementeringen. Der foreligger ingen beskrivelser eller standarder for løbende og systematisk opfølgning på metodens implementering på organisatorisk niveau. Derfor bør der være fokus på, hvordan der skal følges op på metodens implementering, så en ensartet anvendelse af metoden sikres, og så der kan monitoreres på metodens effekt. Metodens forløb og aktiviteter er velbeskrevet. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens metode scoren A.
Implementering
CTI-metoden har været afprøvet og implementeret i Danmark siden 2009, og i 2018 tilbyder 21 kommuner CTI-indsatsen til borgere som en del af hjemløseindsatsen. Der foreligger implementeringserfaringer fra disse kommuner. Ved implementering af CTI anbefales det, at der bliver etableret en klar og tydelig visitationspraksis for tildelingen af CTI-indsatsen, og at indsatsen bliver koblet sammen med myndighedsområdet, hvor udarbejdelsen af borgerens § 141-handleplan finder sted. CTI er én ud af tre bostøttemetoder, Socialstyrelsen udbreder på hjemløseområdet under Housing First-tilgangen. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens implementering scoren B.
Effekt
Der foreligger danske og udenlandske effektstudier, der underbygger, at CTI-metoden har en positiv effekt. To danske evalueringer viser, at CTI-metoden har en positiv effekt, mens borgeren er i forløbet i forhold til forbedring af dagligdagsproblematikker, samt at flere borgere kommer i egen bolig. Evalueringerne er udarbejdet på baggrund af kvantitative spørgeskemaer og kvalitative interviews med medarbejdere, projektledere og 400 indskrevne borgere. Et amerikansk RCT-studie (1997) viser også positiv effekt ved brug af CTI-metoden til forebyggelse af tilbagevendende hjemløshed. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens effekt scoren B.
Økonomi
Der er i dansk kontekst gennemført en samfundsøkonomisk analyse af CTI, der bygger på kvasieksperimentelt design for at sikre, at effekten af CTI-bostøtten er isoleret fra andre faktorer, der kan påvirke målingen. Datagrundlaget for den samfundsøkonomiske analyse muliggør at foretage en first year benefit-analyse. Det vil sige gevinster, der forventes at opstå og/eller fortsætter efter det første år, ikke er medtaget. Samtidig er der en række ydelser efter serviceloven, der ikke indgår, da der ikke sker en central registrering af disse ydelser (eksempelvis § 99-kontaktperson, § 107-boform, mv.). Konsekvensen af dette er formentligt, at analysen giver et konservativt skøn, og at den samfundsøkonomiske analyse forventeligt undervurderer de samfundsøkonomiske resultater ved indsatsen. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens økonomi scoren C.