Forside » Børn & unge » Udadreagerende adfærd » Indsatser » PMTO: Parent Management Training, Oregon

PMTO: Parent Management Training, Oregon

PMTO er en programpakke med indsatser, der hjælper familier med et negativt, konfliktfyldt samspil til at opnå et positivt samarbejde og derved reducere barnets eller den unges adfærdsproblematik.

& Gert Lykke Pedersen | Socialstyrelsen

Parent Management Training, Oregon (PMTO) er et sæt af videns baserede programmer med et veldokumenteret evidensgrundlag, som er målrettet familier med børn og unge i alderen 3-16 år i adfærdsproblematikker.

Grundtanken bag PMTO er, at barnets vigtigste relationer er forældrene eller de primære omsorgspersoner i barnets liv (netværks-, adoptiv- eller plejefamilie). Disse omsorgspersoner er de vigtigste socialiserings agenter, og programmet har derfor til formål at give forældrene relevante værktøjer til at ændre familiens negative adfærdsmønstre og hjælpe børnene til en mere prosocial adfærd. Dette gøres gennem varierede former for rådgivnings- eller behandlingsforløb af forskellig form og omfang efter indsatsbehov.

Indsatsen fokuserer på at styrke forældrenes kompetencer i at opmuntre barnet ved positiv feedback og ros, i at være medlevende involvereret i barnets liv og til at sætte forudsigelige og konsekvente grænser. Derudover arbejdes der også med problemløsning, følelsesmæssig regulering, effektiv kommunikation og konflikthåndtering.

PMTO er veldokumenteret for behandlingseffekt ved en række internationale studier (Forgatch & Kjøbli, 2016). I dansk kontekst foreligger midtvejs delrapport i 2017 fra SFI af individuel familiebehandling af familier med børn mellem 4 og 12 år. De foreløbige resultater viser, at de behandlede familier udviser tre gange så mange adfærdsproblematikker som normal, og at børnenes adfærd forbedres signifikant i behandlingsperioden. Resultaterne viser på de benyttede målemetoder i midtvejsevalueringen ikke effektforskelle på PMTO-behandlingen og anden behandling, men PMTO-behandlingen ser ud til at være mere omkostnings effektivt og mindre intensiv for familierne.

Internationale effektstudier viser, at programmet er særligt effektivt i forhold til at mindske børnenes antisociale adfærd og forbedre forældrenes forældreevne til positiv involvering, følelsesmæssig regulering og grænsesætning samt at skabe en større familiesamhørighed. PMTO har vist sig at være robust over for kulturel forskellighed, kontekstuelle forskelle og i forskellige udgaver af programmet. Programmet er implementeret i forskellige nationer (USA, Canada, Norge, Island, Holland, Mexico og Uganda) og for forskellige befolkningsgrupper (enlige forældre, skilte forældre, adoptiv- og plejeforældre og hjemvendte soldater med PTSD). Desuden viser både norske og amerikanske studier, at programmet er effektivt i arbejdet med etniske minoriteter. Studierne viser en forbedret forældreadfærd i form af nedgang i meget hård opdragelse og øget anvendelse af positiv opdragelse samt reduktion i barnets adfærdsproblemer i hjemmet.

En økonomisk analyse fra Rambøll (2013) peger på, at der i et langsigtet perspektiv kan være besparelser at hente ved at omlægge den tidlige indsats for børn og unge med adfærdsvanskeligheder til PMTO. Det offentlige kan primært hente gevinsterne gennem øget uddannelse og beskæftigelse samt en lavere udgift til overførselsindkomster.

PMTO har været implementeret i Danmark siden 2004, og anvendes pr. 1. juni 2017 i 31 kommuner.

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

PMTO: Parent Management Training, Oregon PMTO er en programpakke med indsatser, der hjælper familier med et negativt, konfliktfyldt samspil til at opnå et positivt samarbejde og derved reducere barnets eller den unges adfærdsproblematik.ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Tildeles scoren A: Solidt vidensgrundlag
Metode
Tildeles scoren A: Solidt vidensgrundlag
Implementering
Tildeles scoren A: Solidt vidensgrundlag
Effekt
Tildeles scoren A: Solidt vidensgrundlag
Økonomi
Tildeles scoren A: Solidt vidensgrundlag

Læs hele artiklen

Målgruppe

Målgruppen for PMTO er familier med børn og unge i adfærdsproblematikker, hvor der er behov for et mere positivt samspil, et bedre samarbejde og stærkere relationer mellem barn og forældre. Barnets og den unges adfærdsproblematikker vil ofte fremtræde med overlappende problematikker som depression, skoleværing, indlæringsvanskeligheder, traumer, integrationsproblemer eller vanskeligheder som følge af forældrenes skilsmisse.

Barnet eller den unge kan have diagnoser som fx ADHD, Conduct Disorder, Oppositional Defiant Disorder, hyperaktivitet, depression, angst, autisme eller indlæringsproblemer, men børnenes eventuelle diagnoser er ikke et afgørende kriterie for inklusion i målgruppen.

PMTO eksisterer i Danmark både som individuel og gruppebaseret familietræning. Målgruppen er her den samme for den individuelle og den gruppebaserede behandling, (Socialstyrelsen, 2013; Socialstyrelsen, 2015) men der kan være andre faktorer, som fx social angst ved én af forældrene, der afgør om gruppe eller individuel behandling, er at foretrække. Flere kommuner benytter gruppeforløbet som en foregribende indsats. Ved en intensiv individuel behandling kan børnene i målgruppen bl.a. karakteriseres ved aggressiv adfærd, forstyrrende adfærd, manglende evne til at indgå i sociale fællesskaber, manglende evne til at følge almene regler fx for social adfærd. Deres sociale færdigheder er ofte svagt udviklede, og de har svage relationer til voksne og jævnaldrende. Børnene vil ofte være i fare for at blive henvist til specialklasse på grund af deres adfærd, de vil have svært ved at indgå i normale fritidsaktiviteter, ligesom de ofte vil have svært ved at indgå i prosociale kammeratskabsrelationer.

Familier, hvor barn eller forældre har alvorlige autismespektrumforstyrrelser, alvorlig mental udviklingshæmning, gennemgribende psykopatologiske lidelser samt familier, hvor der er dokumenteret eller alvorlig mistanke om seksuelle overgreb, er ikke med i målgruppen (Socialstyrelsen, 2015).

Målgruppens andel af normalpopulationen

Et norsk studie fra 2009 (Kjøbli & Ogden, 2009) vurderer målgruppens andel af normalpopulationen til at være ca. 5 % med en overrepræsentation af drenge. Ifølge forskerne, kan denne overrepræsentation, skyldes, at drenge synes at udvikle udadreagerende problemadfærd tidligere end piger, og at drengenes problemadfærd i højere grad end pigers er direkte konfrontatorisk og eksternaliseret (Kjøbli & Ogden, 2009). Pigernes udvikling ser ud til at opstå ved mellemliggende perioder med mere internaliseret adfærd (angst), inden adfærdsproblematikkerne bliver synlige (Loeber & Burke, 2011) Når denne sidste gruppe medregnes, vil målgruppen være på op til 8 % af normalgruppen (Holstein et al., 2011)

Kilder

Bjørknes, R. & T. Manger (2013): Can parent training alter parent practice and reduce conduct problems in ethnic minority children? A randomized controlled trial. Prevention Science, 14(1), 52-63.

Dishion, T. et al., (2016): The Oregon model of behavior family therapy: From intervention design to promoting large-scale system change. Behavior Therapy

Forgatch, M. S. & J. Kjøbli (2016): Parent Management Training—Oregon Model: Adapting Intervention with Rigorous Research. Family process

Holstein, BE et al., (2011) Psykisk mistrivsel blandt 11-15-årige. København: Sundhedsstyrelsen.

Kjøbli, J. & T. Ogden (2009): Gender differences in intake characteristics and behavior change among children in families receiving parent management training (kan lånes gennem bibliotek.dk). Children and Youth Services Review.

Loeber, R. & J. Burke (2011): Developmental Pathways in Juvenile Externalizing and Internalizing Problems. Journal of Research on Adolescence.

Rambøll (2013): ANALYSE AF DE ØKONOMISKE KONSEKVENSER. Parent Management Training – Oregon (PMTO). Rambøll

Socialstyrelsen (2012): Forældre via de gode cirkler. PMTO-forældregruppe. Gruppeledermappe. Socialstyrelsen

Metode

PMTO benytter forældrene som forandringsagenter. Forældrene klædes gennem behandlingen på til at kunne ændre de negative adfærdsmønstre og vaner. Det sker gennem udvikling af nye forældre kompetencer og ved øvelser, der støtter forældrene i at indarbejde nye former for samvær med deres barn.

Forskning i familiesamspil (Forgatch & Patterson, 2010; Patterson, 2005) viser, at den sociale interaktion med vigtige nøgle personer i det sociale miljø former menneskers adfærd. For børn er forældrene eller de primære omsorgspersoner i barnets liv dem, der er bestemmende for socialiseringen. Når de unge senere bruger mere tid sammen med kammerater, bliver disse kraftigt medvirkende i socialiseringen.

I behandlingsindsatsen er der primært fokus på tre ting. Der er fokus på at nedbringe et fastlåst, negativt familiemønster. Der er fokus på at frembringe håb gennem prosociale handlinger for både børn og voksne. Og der er der fokus på at forebygge og nedbringe adfærdsproblematikker (trods, irritabilitet, aggression, tilbagetrækning, vrangvillighed, ungdomskriminalitet m.v.).

PMTO-indsatsen udføres i Danmark som individuel familiebehandling og som et forældregruppetilbud. I enkelte skoler benyttes en forebyggende PMTO-informeret korttidsrådgivning.

Et individuelt familiebehandlingsforløb tilpasses den enkelte families aktuelle behov og mestringsevne. Forløbet kan variere i længde. Et typisk forløb indeholder et ugentligt møde af ca. en times varighed, og i Danmark er der i gennemsnit 23 behandlingssessioner.

PMTO-gruppeforløb er på 14 møder typisk af 1½ times varighed. I forløbet kan der deltage forældre til 8-10 børn, dvs. ca. 14-16 voksne (inkl. bonusforældre og bedsteforældre). Ved gruppedannelsen tages der højde for, om deltagerne kan mestre gruppeformatet. En række danske kommuner benytter gruppeformatet som en foregribende, tidlig indsats.

PMTO-metoden er, som evidensbaseret metode velbeskrevet med tydelige behandlingsprincipper i en håndbog (Socialstyrelsen, 2015), som er retningsgivende for behandlingen, og som samtidig støtter terapeuten i den nødvendige tilpasning til den enkelte families behov. Håndbogen beskriver principperne for de kernekomponenter, som skal indgå i behandlingsforløbet og principperne for de støttekomponenter, som kan indgå. Der er stærkt fokus på loyalitet over for metodens principper, da der foreligger solid dokumentation for en tydelig sammenhæng mellem terapeutens metodestringens og familiens udbytte af behandlingen (Forgatch & Degarmo, 2011; Forgatch & Roderíguez, 2016); Socialstyrelsen, 2015). Det, der kan adskille PMTO-behandlingen fra andre indsatser, er det store fokus på at få familien til at engagere sig i en aktiv læringsproces samtidig med, at behandleren benytter vigtige procesfærdigheder. Det inkluderer opbygning af relation, normalisering, brug af humor, rollespil samt et konstant fokus på forstærke selv den mindste succes for herved at styrke den terapeutiske alliance (Forgatch & Kjøbli, 2016).

Gruppeforløbet har en mere fast form med fastlagte temaer hen over de 14 møder, men tilpasses specifikke målgrupper som etniske grupper, grupper for familier med unge, grupper for forældre eller børn med ADHD m.v. hvorved forløbet eventuelt kan udvides med ekstra møder. 

Kernekomponenterne i PMTO er: positiv feedback med ros og opmuntring, forældrenes positive involvering i barnet, problemløsning med inddragelse af barnet, mild, forudsigelig og konsekvent grænsesætning, tilsyn og medleven samt følelsesmæssig regulering. Hertil kan tilkobles en række støttekomponenter: kommunikation med børn, (herunder at give tydelige, virkningsfulde beskeder om samarbejde) guidning til barnets følelsesmæssige regulering, parkonflikter, søskende og samarbejdet med skole og daginstitution.

Behandlingen tilstræber altid at være løsningsfokuseret og fremadrettet, og der er igennem alle faserne i behandlingsforløbet et vedholdende fokus på at udnytte og forstærke forældrenes kompetencer ud fra forældrenes egne præmisser. Terapeuten tilstræber at følge et fast og genkendeligt mønster i behandlingssessionerne, som typisk indeholder evaluering af den seneste uges arbejde i familien, justeringer, ny indsats/nyt tema samt aftale om, hvad familien skal arbejde med indtil næste møde. Familien får efter hver session en opgave eller en øvelse til at sætte i gang i hjemmet. Imellem hvert møde ringer terapeuten til familien for at følge op på og evt. justere det, familien arbejder med.

Selvom behandlingen er rettet mod styrkelse af forældrenes forældreevne deltager barnet i behandlingen efter behov. Pre-teenageren og den unge vil oftere deltage i behandlingsforløbet end et yngre barn. Terapeuten vil her nøje overveje sin guidende funktion for forældrene, således at forældrenes position ikke undermineres. Behandlingen vil kunne foregå i hjemmet, men af praktiske årsager foregår behandlingen ofte på behandlingsstedet. Netværk (bedsteforældre o. lign.) inddrages efter behov.

Det teoretiske grundlag for PMTO

PMTO er et videns baseret program, der bygger på social læringsteori (Social Interactive Learning) (Socialstyrelsen, 2015), teorien om coersion (negativt socialt samspil) (Socialstyrelsen, 2015; Forgatch, 2016) samt på en lang række af longitudinelle studier af udviklingsmønstre fra relativ mindre adfærdsproblematikker i den tidlige barndom (fx trodsighed og ringe selvregulering) til alvorlig kriminel eller misbrugsadfærd i ungdommen (Dishion, 2016). Metoden er udviklet på baggrund af intense observationsstudier og tilføjet et socialøkologisk perspektiv. Efterfølgende er tilføjet elementer fra kognitiv behandling og løsningsfokuseret behandling samt den dynamiske familiebehandling (Patterson, 2005). I den teoretiske tilgang ses adfærd som tillært i en social kontekst, hvorved også uhensigtsmæssig adfærd kan, og skal ændres i et samspil med barnets sociale relationer (Socialstyrelsen, 2015).

Kilder

Dishion, T.S. et al. (2016): The Oregon model of behavior family therapy: From intervention design to promoting large-scale system change. Behavior Therapy

Forgath, M. S. & D. S. DeGarmo (2011): Sustaining Fidelity Following the Nationwide PMTO Implementation in Norway (kan lånes gennem bibliotek.dk). Society for Prevention Research.

Forgatch, M. S. & J. Kjøbli (2016): Parent Management Training—Oregon Model: Adapting Intervention with Rigorous Research (kan lånes gennem bibliotek.dk). Family process

Forgatch, M. S. et al. (2016): 15 Interrupting Coercion: The Iterative Loops Among Theory, Science, and Practice. The Oxford handbook of coercive relationship dynamics

Forgatch, M. S. & G. R. Patterson (2010): Parent Management Training—Oregon Model: An intervention for antisocial behavior in children and adolescents. Evidence-based psychotherapies for children and adolescents.

Patterson, G. R. (2005): The next generation of PMTO models. The Behavior Therapist

Socialstyrelsen (2015). Forældre via de gode cirkler. PMTO-Håndbog Del 1 & 2. 

Implementering

Succesfuld implementering af PMTO hænger nøje sammen med PMTO-terapeutens loyalitet over for metodens principper og komponenter samt terapeutens evne til at tilpasse behandlingen den enkelte familie. En god implementeringsproces er afhængig af, at PMTO-terapeuterne indgår i et fagligt fællesskab, hvor det er muligt at få løbende supervision og feedback på det praktiske arbejde med metoden.

PMTO i en dansk kontekst

PMTO blev implementeret i Danmark i 2004, og anvendes pr. 1. juni 2017 i 31 kommuner og organisationer. De første danske PMTO-terapeuter blev uddannet i Norge, hvor PMTO blev implementeret i 1999. Efterfølgende er både PMTO-terapeuter, og PMTO-mentorer blevet trænet og vejledt fra implementeringsorganisationen Implementation Science International, Inc. (ISII). Fra 2008 er uddannelsen og kvalitetssikringen varetaget af dansk programledelse. Programledelsen vil pr. 1. oktober 2017 overgå fra Socialstyrelsen til VIA University College. Pr. 1. juni 2017 er der blevet uddannet over 120 PMTO-terapeuter i Danmark.

Høj fidelitet giver størst effekt

Der er gennem en lang række studier påvist, at effekten af et program afhænger af den fidelitet, hvormed programmet udføres. Fidelitet omfatter både den kontekst programmet udføres i, loyaliteten (Adherence) overfor programmets principper og komponenter, samt de kompetencer behandleren udviser (Fixen et al., 2005).

I PMTO benyttes et af de stærkeste måleinstrumenter, der hidtil er udviklet til at måle fidelitet, kaldet Fidelity of Implementation Rating System (FIMP) (Knutson et al., 2009). FIMP-målingen benyttes både ved certificering / re-certificering og ved den fortløbende vejledning til at sikre høj kvalitet. FIMP er en observationsmåling, hvor optagelser af de enkelte behandlingssessioner bliver vurderet for kvalitet ud fra fem dimensioner: Viden, struktur, formidling, procesfærdigheder og overordnet udvikling.

Et norsk implementeringsstudie har påvist, at fideliteten og dermed kvaliteten kan fastholdes ved stor udbredelse af programmet, hvor programmet er blevet transformeret fra et laboratorieprojekt i Oregon, USA, til det norske sundheds- og socialsystem, samt at fastholdelse af fidelitet sikrer højt outcome (Tømmeraas & Ogden, 2015). Et andet norsk studie peger på, at det er vigtigt for effekten af behandlingen, at terapeuten formår at tilpasse behandlingen til den enkelte families behov og til progressionen i behandlingen samtidig med, at metodens komponenter fastholdes (Ogden et al., 2009).

Et andet studie på den norske implementering (Forgath & DeGarmo, 2011) konkluderer, at PMTO på grund af programmets robusthed kan implementeres med høj fidelitet, og egner sig godt til anvendelse i forskellige lande og kulturer. Studiet påviser også, at fideliteten kan bevares, selvom nye hold af PMTO-terapeuter ikke bliver uddannet direkte af programudvikler. Studiet bygger på 3 undersøgelser foretaget blandt 131 PMTO-terapeuter og 242 familier, som har gennemgået et PMTO-forløb forskellige steder i Norge. Undersøgelsen er baseret på observationer af undervisningssessioner samt terapisessioner.

I en undersøgelse af hvordan fideliteten fastholdes ved implementering påvises det, at selvom implementeringsvejene kan være forskellige, så kan høj fidelitet fastholdes hen over flere generationer på tværs af flere nationer. Undersøgelsen omfatter Island, Holland og Danmark, og viser, at selvom der sker et mindre tab af fidelitet i det første år af en implementering, så understøtter fidelitetssystemet, at der efterfølgende kan genskabes et højt kvalitetsniveau. Danmark har blandt de 3 nationer gennemført flest uddannelsesforløb, og har haft en anderledes opstart end de øvrige, men også her opnås høj kvalitet (Sigmarsdóttir et al., 2017).

Certificering, supervision og fagligt fællesskab

Uddannelsen til PMTO-terapeut (den individuelle familiebehandling) varer ca. 1½ år. Under uddannelsen skal terapeuten gennemføre 5 behandlingsforløb under vejledning. Uddannelsen afsluttes med en certificering, som skal vedligeholdes løbende. Optagelseskriteriet for PMTO-uddannelsen er minimum en 3-årig relevant videregående uddannelse, ligesom relevant efteruddannelse indenfor terapeutisk arbejde anbefales (VIA University College, 2017).

For at opnå metodestringens og størst mulig effekt af PMTO-behandling er det vigtigt, at PMTO-terapeuter bliver certificeret og recertificeret. Det viser en norsk artikel fra 2009 (Ogden et al., 2009). Artiklen peger også på, at det er afgørende at have en supervisions- eller vejledningsgruppe, hvor der afholdes løbende møder.

Læs om danske kommuner praksiserfaringer med PMTO.

Både fortløbende vejledning, faglige fællesskaber samt fokuseret opbakning fra ledelse og organisation er vigtige faktorer, når kvaliteten og effekten af behandlingen skal fastholdes over tid. Dette blev påvist i et studie af den norske implementering af PMTO. Her blev det samtidig konstateret, at det er afgørende at skabe teams af 3 PMTO-terapeuter på et arbejdssted. Effekten af behandlingen faldt ved teams på mindre end 3 (Patras & Klest, 2016). Dette ligger på linje med fund i en undersøgelse fra 2012 (Ogden et al., 2012), som undersøger implementeringen af programmerne PMTO og MST i en norsk kontekst. Her fremgår det, at jo flere programkolleger terapeuter har, desto mere positive er de i deres vurdering af implementeringsprocessen (Ogden et al., 2012). Studiet, artiklen bygger på, er baseret på telefoninterviews med 218 terapeuter, supervisors og ledere, der arbejder med henholdsvis PMTO og MST.

Fokus på programmet forbedrer implementeringen

Et generelt stort fokus på implementering af evidensbaserede programmer har haft en positiv betydning for implementeringen af PMTO i Norge. Det viser et norsk studie fra 2012 (Ogden et al., 2012). En norsk artikel fra 2009 (Ogden et al., 2009) peger også på, at en succesfuld implementering af evidensbaserede programmer i høj grad hænger sammen med en ægte interesse og opbakning fra det politiske og administrative niveau samt en interesse hos praktikere for at implementere programmet. Derudover viser artiklen, at en positiv mediedækning og positive tilbagemeldinger fra familier, der har deltaget i behandlingen, har stor betydning for en succesfuld implementering af et evidensbaseret program.

Kilder

Fixsen, D. L. et al. (2005): Implementation research: a synthesis of the literature. (Kan lånes gennem bibliotek.dk). Tampa Florida University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute National Implementation Research Network.

Forgath, M. S. & D. S. DeGarmo (2011): Sustaining Fidelity Following the Nationwide PMTO Implementation in Norway (kan lånes gennem bibliotek.dk). Society for Prevention Research.

Knutson, N. M. et al. (2009): Fidelity of implementation rating system (FIMP): The manual for PMTO™ (Revised ed.). Eugene, OR: Implementation Sciences International

Sigmarsdóttir, M. et al. (2017): Evaluating the full transfer in three countries: Evaluation of the full transfer approach. Journal of Consulting and Clinical Psychology

Ogden, T. et al. (2009): Implementing and Evaluating Evidence-Based Treatments of Conduct Problems in Children and Youth in Norway. Research on Social Work Practice.

Ogden, T. et al. (2012): Measurement of Implementation Components ten years after a nationwide introduction of empirically supported programs – a pilot study (kan lånes gennem bibliotek.dk). Implementation Science.

Patras, J. & S. Klest ( 2016): Group size and therapists workplace ratings: Three is the magic number. Journal of Social Work

Tømmeraas, T.& T. Ogden (2017): Is there a scale-up penalty? Testing behavioral change in the scaling up of Parent Management Training in Norway. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research

VIA University College (2017): Parent Management Training – Oregon (besøgt 14.06.17) 

Effekt

PMTO har dokumenteret positiv effekt over for familier med børn i problemadfærd, det gælder såvel på det foregribende niveau som på det indgribende niveau. I nordisk kontekst er behandlingen særlig effektfuld i forhold til at mindske børns antisociale adfærd, forbedre forældres evne til grænsesætning og skabe en generelt større familiesamhørighed.

Der er gennemført effektstudier af PMTO i USA, Mexico, Norge og Island, som alle påviser en positiv effekt af både individuel og gruppebaseret PMTO-behandling. (Forgatch & Patterson, 2010; Dishion, 2016; Sigmarsdóttir & Björnsdottir, 2012)

I Danmark gennemføres et randomiseret kontrolleret forsøg med effekten af PMTO i forhold til anden familiebehandling af Det nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) (Lindberg, 2017). Studiet omfatter 126 familier med børn mellem 4 og 12 år. I midtvejsevalueringen indgår resultater fra behandlingens begyndelse og 7-8 måneder senere. Der følges op i en afsluttende rapport med resultater fra familiens udvikling efter ca. 20 måneder. De foreløbige resultater viser, at de behandlede familier udviser tre gange så mange adfærdsproblematikker som normal, og at børnenes adfærd forbedres signifikant i behandlingsperioden. Børnenes adfærd er samlet set moderat forbedret. Både eksternaliserende og internaliserende adfærd hos børnene er mindsket. Prosocial adfærd er øget. Problemer med opmærksomhed, regulering af følelser og adfærd er mindsket. Forældrenes kompetencer og trivsel er også forbedret, mens familierne var i familiebehandling. Forældrene har oplevet forbedringer på 6 ud af de 7 dimensioner, der blev undersøgt. Resultaterne fra de benyttede målemetoder i midtvejsevalueringen viser ikke effektforskelle på PMTO-behandlingen og anden behandling, men PMTO-behandlingen ser ud til at være mere cost effektiv og mindre intensiv for familierne. I undersøgelsens datamateriale indgår også kvalitative interviews. Den kvalitative analyse viser, at den almindelige familiebehandling indeholder flere af de værktøjer og teoretiske idéer om adfærdsændring, som PMTO-behandling også indeholder. Når både PMTO og kontrolgruppen oplever positive gevinster ved behandling, kan det skyldes, at PMTO- og anden familiebehandling i vis udstrækning arbejder med samme virksomme principper og brugbare redskaber.

Et norsk studie (Kjøbli & Ogden, 2009), som fokuserer på effekten af PMTO på tværs af køn, er foretaget blandt 323 børn, der har modtaget PMTO-behandling. Studiet bygger på spørgeskema, interviews og registerdata og viser, at den største effekt af behandlingen ses for børn under 8 år. Der er ingen forskel i drenges og pigers udbytte af behandlingen, selvom der er en overrepræsentation af drenge i målgruppen.

Et norsk effektstudie (Hagen & Ogden, 2008; Hagen et al., 2011) viser, at PMTO sammenlignet med den sædvanlige norske behandling, giver signifikant større effekt i forhold til at mindske barnets udadreagerende adfærd og forbedre barnets sociale kompetencer. Studiet viser desuden, at forældrene efter PMTO-behandlingen forbedrer deres evne til grænsesætning over for barnet, mens forældrenes problemløsningsfærdigheder er på samme niveau som for kontrolgruppen, der ikke har deltaget i PMTO-behandling. Studiet er, i modsætning til studier fra USA, ikke i stand til at påvise forbedrede kognitive færdigheder hos børnene. Effektstudie er et RCT med 112 familier, som ved lodtrækning er fordelt til henholdsvis PMTO-behandling og den sædvanlige behandling, som tilbydes i Norge. Studiet er fulgt op med et 1-års opfølgningsstudie.

Et islandsk studie (Sigmarsdóttir & Bjornsdóttir, 2012; Sigmarsdóttir et al., 2015) af implementeringen af den individuelle familiebehandling kombineret med en skoleindsats viser positiv effekt på såvel individuelt niveau og på kommunalt elev niveau. Den individuelle familiebehandling gav markante resultater på både forældre-, lærer- og børnenes tilbagemeldinger, hvor der var fald i både eksternaliserede og internaliserede problematikker og en forøgelse af børnenes sociale færdigheder. Antallet af skoleelever, som bliver henvist til specialforanstaltninger, faldt efter PMTO blev implementeret i 2000. Studiet er foretaget i 3 forskellige regioner af Island, hvoraf en har implementeret PMTO, og de to andre fungerer som kontrolgrupper. Denne del af studiet er et kvantitativt studie, som bygger på en opgørelse af antallet af henvisninger til specialforanstaltninger samt lærerregistreret problemadfærd hos eleverne. Studiet viser et fald fra 8,6 % til 5,9 % i antallet af skolernes henvisninger til specialforanstaltninger, efter PMTO er blevet implementeret. Studiet viser også, at elevernes problemadfærd i skolen gennemsnitligt er faldet med ca. 25 %.

Et 9 års opfølgningsstudie fra USA blandt 238 enlige mødre og deres sønner viser, at PMTO-behandling har betydet en væsentlig reduktion i antallet af anholdelser blandt unge drenge. Studiet er en opfølgning på et tidligere RCT med en kontrolgruppe, som ikke har modtaget behandling. Studiet er foretaget på baggrund af spørgeskema, interviews og observation. Studiet viser også tydelige positive bieffekter i forhold til mødrenes socioøkonomiske og uddannelsesmæssige status efter at have gennemgået et PMTO-behandlingsforløb. Der er ikke påvist negative bieffekter af PMTO. (Patterson et al., 2010; Forgatch et al., 2009).

PMTO er også blevet undersøgt i Holland ved et studie med 146 familier (Thijssen et al., 2016). Studiet finder fald i børns problemadfærd og forældrenes stressniveau samt forbedringer i forældrenes mentale tilstand i løbet af den tid, PMTO-behandlingen stod på. Forbedringerne holder nogenlunde niveau efter 12 og 18 måneder. Der identificeres imidlertid samme positive udvikling hos de familier, der modtog almindelig familiebehandling. På baggrund af de gennemførte europæiske studier udregnes effektstørrelserne (Thijssen et al., 2016) af henholdsvis PMTO og de almindelige behandlingsforløb, som PMTO måles op imod. De når frem til, at PMTO fører til moderate store forbedringer i eksternaliserende adfærd hos børn i alle de europæiske lande, hvor PMTO er evalueret. Men i flere sammenhænge bliver effekten ikke entydigt signifikant, fordi kontrolgrupperne af familier, som modtager almindelig familiebehandling, også oplever gode fremskridt.

PMTO er effektiv i forhold til etniske minoriteter. 

Et norsk RCT-studie har undersøgt effekten af PMTO hos etniske minoriteter. 96 somaliske og pakistanske mødre til 3-9-årige børn deltog i PMTO-gruppeforløb, og studiet viste en forbedret forældreadfærd i form af nedgang i meget hård opdragelse og øget anvendelse af positiv opdragelse samt reduktion i barnets adfærdsproblemer i hjemmet. Der blev fundet størst behandlingseffekt hos mødre, der deltog i mindst halvdelen af sessionerne (Bjørknes & Manger, 2013).

Kilder

Bjørknes, R., & T. Manger (2013): Can parent training alter parent practice and reduce conduct problems in ethnic minority children? A randomized controlled trial. Prevention Science, 14(1), 52-63.

Forgatch et al. (2009): Testing the Oregon delinquency model with 9-year follow-up of the Oregon Divorce Study (kan lånes gennem bibliotek.dk). Development and psychopathology.

Forgatch, M. S. & G. R. Patterson (2010): Parent Management Training—Oregon Model: An intervention for antisocial behavior in children and adolescents. Evidence-based psychotherapies for children and adolescents,

Hagen, K. et al. (2011): Treatment Outcomes and Mediators of Parent Management Training: A One-Year Follow-Up of Children with Conduct Problems (kan lånes gennem bibliotek.dk). Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology.

Kjøbli, J. & T. Odgen (2009): Gender differences in intake characteristics and behavior change among children in families receiving parent management training (kan lånes gennem bibliotek.dk). Children and Youth Services Review.

Kjøbli, J. et al. (2013): A randomized trial of group parent training: Reducing child conduct problems in real-world settings (kan lånes gennem bibliotek.dk). Behaviour Research and Therapy.

Lindberg, M. R. et al. (2017): Midtvejsevaluering af bedre familiebehandling. Et randomiseret kontrolleret forsøg med Parent Management Training - Oregon og anden familiebehandling. SFI

Ogden, T. & K. A. Hagen (2008): Treatment effectiveness of parent management training in Norway: A randomized controlled trial of children with conduct problems (kan lånes på bibliotek.dk) Journal of Consulting and Clinical Psychology.

Pattersen, G. R. et al. (2010): Cascading effects following intervention (kan lånes gennem bibliotek.dk). Development and Psychopathology.

Sigmarsdóttir, M. & A. Bjornsdóttir (2012): Community implementation of PMTO™: Impacts on referrals to specialist services and schools (kan lånes gennem bibliotek.dk). Scandinavia Journal of Psychology.

Sigmarsdóttir, M. et al. (2015); Treatment effectiveness of PMTO for children's behavior problems in Iceland: Child outcomes in a nationwide randomized controlled trial (kan lånes gennem bibliotek.dk). Family Process

Thijssen, J. et al: The effectiveness of parent management training—Oregon model in clinically referred children with externalizing behavior problems in The Netherlands. (kan lånes gennem bibliotek.dk) Child Psychiatry & Human Development 48.1 (2017): 136-150.

Økonomi

Socialstyrelsen har foretaget en omkostningsvurdering af PMTO og regnet på, hvad et forløb koster pr. deltager.

Socialstyrelsen har estimeret omkostningerne til individuelle og gruppebaserede PMTO forløb til henholdsvis 45.000 kr. og 21.000 kr. per forløb (december 2015). For begge forløb er der udelukkende tale om kommunale omkostninger, hvor drift af indsatsen (især lønudgifter) udgør omkring 90 pct. af omkostningerne. 

PMTO individuel

Omkostningsvurderingen bygger på et scenarie, hvor en kommune etablerer et team bestående af 3 terapeuter i henhold til Socialstyrelsens anbefalinger. Terapeuterne arbejder ikke på fuldtid med PMTO, mens de er under uddannelse. Det betyder, at teamet har i alt 10 forløb i det første år, 30 forløb i det andet år og derefter 48 forløb i de efterfølgende år. Et individuelt forløb antages at vare 23 uger. Det forventes, at 9 ud af 10 familier, som påbegynder PMTO, gennemfører dette.

Læs hele den samlede Omkostningsvurdering af PMTO individuel

I rapporten findes også en uddybende beskrivelse af de bagvedliggende antagelser og de anvendte beregningsprincipper.

Tabellen nedenfor viser omkostningsvurderingens hovedresultater. 

Tabel 1 (Individuel): Omkostninger ved PMTO individuel, kr. pr. deltagerforløb, 2015

Omkostningskategorikr. pr. gennemført deltagerforløbikke-kvantificerede omkostninger
Forberedelse 0
Uddannelse 3.966
Drift af indsatsen  40.435
Investeringer 61
Øvrige omkostninger 631
i alt  45.094

PMTO gruppe

Omkostningsvurderingen er beregnet ud fra et scenarie, hvor en kommune allerede har uddannet 4 terapeuter til de individuelle forløb og drifter den individuelle indsats. Scenariet er altså til kommuner, som ønsker at udvide indsatsen med gruppeforløb.

Kommunen etablerer 2 teams, som hver består af 2 terapeuter. Terapeuterne arbejder 40 pct. af en fuldtidsstilling med PMTO gruppe både under og efter uddannelse. Det antages, at et gruppeforløb varer 14 uger med deltagelse af 8 familier. Det betyder, at teamet har i alt 48 deltagerforløb per år.   

Som ved de individuelle forløb forventes det, at 9 ud af 10 familier gennemfører forløbene.     

Læs hele den samlede Omkostningsvurdering af PMTO gruppe 

I rapporten findes også en uddybende beskrivelse af de bagvedliggende antagelser og de anvendte beregningsprincipper.

Tabellen nedenfor viser omkostningsvurderingens hovedresultater. 

Tabel 1 (Gruppe): Omkostninger ved PMTO gruppe, kr. pr. deltagerforløb, 2015

OmkostningskategoriKr. pr. gennemført deltagerforløbIkke-kvantificerede omkostninger
Forberedelse 0
Uddannelse 855
Drift af indsatsen  19.543
Investeringer 0
Øvrige omkostninger 692
I alt  21.090

Tidligere omkostningsvurdering

I 2013 blev omkostningerne til et individuelt PMTO-forløb opgjort til 27.000-54.000 kr. pr. familie, og omkostningerne for gruppebehandlingen til 11.500-22.250 kr. pr. familie (Socialstyrelsen, 2013).

Nedenstående økonomiske analyse blev foretaget på baggrund af et estimat af de daværende gennemsnitlige omkostninger på henholdsvis 40.500 kr. og 17.000 kr. pr. barn (Rambøll, 2013).

Gevinster og samlede økonomiske konsekvenser af indsatsen

En økonomisk analyse fra 2013 peger på, at der i et langsigtet perspektiv kan være besparelser at hente ved at omlægge den tidlige indsats for børn og unge med adfærdsvanskeligheder til PMTO. Det offentlige kan primært hente gevinsterne gennem øget uddannelse og beskæftigelse samt en lavere udgift til overførselsindkomster.

Potentielle besparelser

Rambøll har i 2012 foretaget en analyse af de forventede offentlige økonomiske gevinster ved at omlægge indsatsen for udsatte børn og unge (Rambøll, 2012). I 2013 har de i tillæg til denne analyse udarbejdet en særlig analyse af, hvad den økonomiske gevinst kan være ved at omlægge indsatsen til PMTO. Denne rapport konkluderer, at der er et langsigtet økonomisk potentiale på henholdsvis 1 mia. kr. og 932 mio. kr. ved at omlægge den tidlige forebyggende indsats til henholdsvis gruppebaseret og individuel PMTO-behandling over for 5.000 børn i alderen 4-12 år med adfærdsvanskeligheder. Den økonomiske gevinst kan primært hentes gennem øget uddannelse og beskæftigelse og deraf øgede skatteindtægter samt en lavere udgift til overførselsindkomster. (Rambøll, 2013).

Rapporten estimerer, at der i et livsperspektiv er mulighed for en økonomisk nettogevinst på ca. 205.000 pr. barn, der modtager gruppebaseret PMTO-behandling samt 186.000 kr. pr. barn, der modtager individuel PMTO-behandling.

Beregninger i et livsperspektiv

I Rambølls analyse er der anlagt et perspektiv, hvor forfatterne anskuer det forventede nettobidrag til samfundet gennem et livsforløb for en person i målgruppen for PMTO – her analyseret i forhold til børn og unge, der modtager forebyggende foranstaltninger. Det forventede økonomiske scenarie for børn, der indgår i et gruppebasseret PMTO-forløb, sammenholdes med scenariet for børn, der modtager den sædvanlige indsats. Af nedenstående figur fremgår det, at nettobidraget til samfundet forventes at være væsentligt højere for de, der indgår i et PMTO-forløb sammenlignet med de, der modtager den sædvanlige behandling. Området mellem den grønne og den røde kurve udgør den samlede forventede gevinst over et livsforløb. Analysen viser, at et livsforløb efter PMTO-behandling vil nærme sig forløbet for den gennemsnitlige dansker, omend erfaringerne peger på, at de udsatte børn og unge aldrig helt vil opnå helt samme nettobidrag som normalbefolkningen. Dette skyldes blandt andet de relativt dyre foranstaltningsudgifter i barndommen, og at de vanskelige baggrundsvilkår for målgruppen kan være svære at overvinde.

Figur 1: Estimeret nettobidrag til samfundet gennem et livsforløb

 PMTO billede

Forudsætninger i analysen

Grundlaget for Rambølls beregning af det samfundsøkonomiske potentiale er, at målgruppens størrelse er ca. 5.000 børn i alderen 4-12 år. På landsplan er der ca. 5.000 børn i denne aldersgruppe, som har fået en forebyggende foranstaltning (2012-tal). PMTO har vist effekt på en bred gruppe af børn med mild til svær problemadfærd i denne aldersgruppe, men det forudsættes i analysen, at de danske børn, som modtager PMTO-behandling, ellers ville modtage andre forebyggende foranstaltninger mellem deres 4. og 12. år.

Fundamentet for Rambølls analyse er Danmarks Statistiks register over udsatte børn og unge, som indeholder foranstaltningsoplysninger over alle børn og unge i årene 1957-2008. Via personnumre er det muligt at koble registret med andre registre og dermed beskrive målgruppens socioøkonomiske karakteristika, sundhed og kriminalitet. Udgangspunktet for analysen er en opgørelse af det økonomiske livsforløb for den gennemsnitlige person, som har været udsat i barndommen. Det økonomiske livsforløb dækker over det gennemsnitlige nettobidrag til samfundet. Beregningens basisscenarie er et udsat barns nettobidrag til samfundet gennem livet, såfremt vedkommende har modtaget de sædvanlige tilbud, som kan være forskellige typer af anbringelser og forebyggende foranstaltninger. I analysen beregnes alternative livsforløb, hvor basisscenariet justeres med de formodede effekter af PMTO med et deraf følgende ændret nettobidrag til samfundet gennem hele livet (Rambøll, 2012).

Beregningerne er foretaget med en forudsætning om, at 15 % af børnene, som indgår i et PMTO-forløb, opnår den fulde effekt af programmet. I beregningerne er der indregnet en fuld effekt af programmet svarende til, at børnene opnår livsforløb, som er sammenlignelige med normalbefolkningens i forhold til misbrug og kriminalitet. Samtidig er det forventet, at de stadig ligger marginalt under normalbefolkningen i forhold til uddannelse, beskæftigelse og overførsler, da indsatsen ikke forventes fuldt ud at kunne kompensere for barnets vanskelige baggrundsvilkår. Det er forudsat, at de 15 %, som opnår fuld effekt, ikke efterfølgende har behov for foranstaltninger.

Kilder

Rambøll (2012): Analyse af de økonomiske konsekvenser på området for udsatte børn og unge

Rambøll (2013): Analyse af de økonomiske konsekvenser – Parent Management Training - Oregon (PMTO)  

Socialstyrelsen (2013): Opstart af Parent Management Training – Oregon (besøgt 14.06.17)

Vidensportalen (2015): PMTO: Parent Management Training, Oregon. (besøgt 14.06.17) 

VIA University College (2015): Parent Management Training – Oregon (besøgt 14.06.17)

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

PMTO: Parent Management Training, Oregon PMTO er en programpakke med indsatser, der hjælper familier med et negativt, konfliktfyldt samspil til at opnå et positivt samarbejde og derved reducere barnets eller den unges adfærdsproblematik.ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Målgruppen for PMTO er børn i alderen 3-12 år (der er usikkerhed om den nedre aldersgrænse går ved 4 år) med begyndende eller udtalt problemadfærd, såvel diagnosticeret som ikke-diagnosticeret. Ekskluderet fra målgruppen er: • børn, der lider af autisme-spektrumforstyrrelser • børn med alvorligt psyko-patologiske symptomer eller som er alvorligt udviklingshæmmede • børn af forældre i aktivt misbrug • børn i familier med mistanke om seksuelt misbrug På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsen målgruppe scoren A
Metode
PMTO er et forældretræningsprogram med fokus på behandling og oplæring. Metoden bygger på teoridannelse, hvor forældrenes adfærd og manglende forældrekompetencer anses som årsag til barnets problemadfærd. Indsatsen har en klar forandringsteori, som er beskrevet og begrundet i det teoretiske grundlag for metoden. Forældreprogrammet søger at bryde den negative adfærdsspiral, som anses for årsagen til barnets problemadfærd. Der er opstillet klare mål for både udviklingen i forældreevne og for reduktion af barnets problemadfærd. Der er udarbejdet en håndbog til terapeuten, som klart og stringent beskriver terapeutens rolle og ansvar samt det forløb, som forældrene skal igennem. Der er udviklet implementeringsredskaber, herunder certificering, recertificering samt metode til måling af fidelitet. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens metode scoren A.
Implementering
PMTO blev iværksat i Danmark i 2004 og har været i praktisk drift siden 2007. Metoden er forenelig med danske implementeringsforhold, herunder lovgivningen. En implementeringsbarriere kan være behandlerkulturen, der både i dansk og international sammenhæng i nogle tilfælde har vist sig at være i modstrid med metodens faste systematik og stringens, herunder krav til uddannelse, forberedelse mv. En anden implementeringsbarriere kan i dansk sammenhæng være den visiterende myndighed, som i visitationen afkræves tydelighed i beskrivelsen af borgerens problemer. PMTO er et robust program i forhold til koordination med øvrige tilbud/tiltag for målgruppen. Det er i metoden beskrevet, i hvilke situationer terapeuten skal forsøge at inddrage bl.a. barnets skole i en koordineret indsats. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens implementering scoren A.
Effekt
Der er gennemført flere amerikanske samt to norske effektstudier af forskningsmæssig kvalitet, som påviser en positiv effekt af PMTO målt på forældreevne og reduktion i barnets problemadfærd. Der er tale om en reel reduktion i problemomfanget, dvs. ej blot ubetydelige, positive effekter. Det skal dog noteres, at det varierer mellem effektstudierne, hvilke parametre for forældrevene og problemadfærd, som udviser signifikant, positive tendenser på tværs af målgruppen. Der er målt en positiv effekt på tværs af forskellige målgrupper, bl.a. er metoden i Norge afprøvet inden for to etniske minoritetsgrupper. Der er ikke påvist bieffekter af PMTO. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens effekt scoren A.
Økonomi
Der foreligger en dansk cost-benefit analyse af PMTO, der opgør samlede samfundsmæssige forventede besparelser i et livsperspektiv. Der foreligger et estimat over indsatsens omkostninger ved opstart. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens økonomi scoren A.

Publiceret: 20.11.2013. Sidst opdateret: 11.07.2017