Forside » Børn & unge » Unge med selvskadende adfærd » Dialektisk adfærdsterapi

Dialektisk adfærdsterapi

Dialektisk Adfærdsterapi er en intensiv behandlingsform, der har til formål at støtte en klient med at regulere ekstreme følelser, som kan resultere i selvskadende adfærd. Terapiformen indebærer både individuelle sessioner og gruppesessioner.

 | Socialstyrelsen

Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) er en intensiv behandlingsform, hvor der arbejdes individuelt og i grupper, og hvor der altid er mulighed for at komme i kontakt med en terapeut. Formålet med DAT er at støtte klienten i at regulere ekstreme følelser og reducere uhensigtsmæssig følelsesafhængig adfærd (som fx selvskadende adfærd) og stole på og validere egne følelser, tanker og aktiviteter. Dialektisk Adfærdsterapi har eksisteret som terapiform i over 20 år og blev oprindeligt udviklet til og afprøvet på voksne kvinder med personlighedsforstyrrelsen borderline og har vist sig effektiv overfor denne målgruppe. Terapiformen eksisterer også i en tilpasset version til unge, der har symptomer på borderline og udøver selvskadende adfærd. Forskningen viser på nuværende tidspunkt positive indikationer på, at DAT tilpasset unge bl.a. kan reducere den unges selvskadende adfærd. 

Læs hele artiklen

Målgruppe

Målgruppen for tilpasset Dialektisk Adfærdsterapi er unge mænd og kvinder med selvskadende adfærd og symptomer på borderline personlighedsforstyrrelse. Disse unge er ofte sårbare, har lav selvfølelse og føler sig isoleret

Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) har eksisteret som terapiform i over 20 år, og blev oprindeligt udviklet af psykologen Marsha Linehan på baggrund af hendes personlige erfaringer med bl.a. selvskadende adfærd. Terapiformen er oprindeligt udviklet til og afprøvet på voksne kvinder med personlighedsforstyrrelsen borderline, og har vist sig effektiv overfor denne målgruppe (Cook & Gorraiz, 2015). DAT har bl.a. vist effekt i forhold til at reducere selvskadende adfærd og selvmordsforsøg hos personer med borderline personlighedsforstyrrelse (Linehan & Wilks, 2015).

DAT til unge med selvskadende adfærd

I 2002 blev Dialektisk Adfærdsterapi tilpasset til målgruppen selvskadende og selvmordstruede unge. Målgruppen af unge, der har modtaget tilpasset DAT, er karakteriseret ved at have tegn på borderline personlighedsforstyrrelse og selvskadende tanker og adfærd (Courtney & Flament, 2015).

Inklusionskriterier i effektstudie

Der er lavet ét større randomiseret kontrolleret effektstudie af Dialektisk Adfærdsterapi tilpasset unge (Mehlum et al., 2014). Målgruppen for denne undersøgelse var norske unge i alderen 12 – 18 år, der var indskrevet til ambulant psykiatrisk behandling af selvskadende adfærd (min. 2 episoder med selvskadende adfærd, hvoraf den ene episode er forekommet inden for 16 uger). Andre inklusionskriterier var bl.a.:

  • Borderline personlighedsforstyrrelse.
  • Diagnoser som psykotiske forstyrrelser.
  • Anoreksi.
  • Alvorlig misbrug af rusmidler.
  • Mental retardering.
  • Asperger/autisme (Mehlum et al., 2014).

Problematikker i forhold til inklusionskriterier og definition

En række forskere problematiserer i en forskningsartikel (Freeman et al, 2015) anvendelsen af symptomer på borderline personlighedsforstyrrelse som inklusionskriterium i effektstudier, bl.a. fordi en del mener, at unge ikke bør bedømmes i forhold til deres personlighed, da denne stadig er i udvikling (Freeman et al., 2015).

En anden begrebsmæssig problematik, der har vist sig i anvendelsen af tilpasset DAT til selvskadende unge, er den varierende fortolkning af selvskadende adfærd. Freeman et al. (2015) anbefaler i den forbindelse, at der fremadrettet anvendes en mere konsistent fortolkning af selvskadende adfærd.

Kilder

Cook, N. E. & M. Gorraiz (2015): Dialectical behavior therapy for nonsuicidal self‐injury and depression among adolescents: Preliminary meta‐analytic evidence. Child and Adolescent Mental Health 

Linehan, M. M. & C. R. Wilks (2015):The Course and Evolution of Dialectical Behavior Therapy. (kan lånes via bibliotek.dk) American journal of psychotherapy  

Courtney, D. B. & M. F. Flament (2015): Adapted Dialectical Behavior Therapy for Adolescents with self-injurious thoughts and behaviors (kan lånes via bibliotek.dk). J.Nerv.Ment.Dis.

Freeman et al. (2015): Outpatient dialectical behavior therapy for adolescents engaged in deliberate self-harm: Conceptual and methodological considerations. Child & Adolescent Social Work Journal

Mehlum et al. (2014), Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial. Journal of the American Academi of Child and Adolescent 

Metode

Dialektisk Adfærdsterapi er en intensiv behandlingsform, hvor der både arbejdes individuelt og i grupper. DAT tilpasset til unge er opbygget i lighed med DAT for voksne, bortset fra at behandlingstiden er reduceret, sproget er tilpasset målgruppen, og netværket inddrages i den tilpassede version.

Dialektisk Adfærdsterapi er en omfattende terapiform udviklet i USA til behandling af personlighedsforstyrrelsen borderline. Behandlingen bruger elementer fra adfærdsterapien, mindfulness og trækker på dialektisk filosofi, der bl.a. beskæftiger sig med at støtte individets evne til at forstå kompleksitet og acceptere, at der findes flere perspektiver (Møhl, 2015).

Overordnet set er formålet med DAT at støtte klienten i at regulere ekstreme følelser og reducere uhensigtsmæssig følelsesafhængig adfærd (som fx selvskadende adfærd) og stole på og validere egne følelser, tanker og aktiviteter (Courtney & Flament, 2015).

Dialektisk adfærdsterapi er bygget op over 4 elementer bestående af:

  • Individuel terapi, hvor patienten 1 gang om ugen mødes med en terapeut i ca. 50 minutter og bl.a. arbejder med reduktion af selvskadende/livstruende adfærd og lærer og træner nye færdigheder
  • Færdighedstræning i gruppe, hvor der i grupper af ca. 8 arbejdes med en række temaer og færdigheder. Grupperne mødes en gang om ugen i cirka 2 timer.
  • Telefonkontakt mellem møderne med behandlerne. Klienten har mulighed for at tage kontakt til en terapeut for bl.a. at træne de færdigheder, som er indlært i færdighedstræningen.
  • Teammøder og supervision, der handler om, at terapeuten, der arbejder med personer med borderline eller selvskadende adfærd, skal mødes med sit team samt have supervision. (Møhl, 2015).

Gennemførslen af et komplet DAT forløb tager ca. 1 år. Behandlingen skal forestås af terapeuter med uddannelse og certificering i DAT. Disse terapeuter skal være del af et såkaldt DAT-team på minimum 3 personer (Møhl, 2015).

5 faser i behandlingen

DAT-behandlingen består af følgende 5 faser (Møhl, 2015):

  1. Forbehandlingsfasen; hvor der opbygges et tillidsfuldt og motiverende forhold mellem behandler og ung, og hvor der undervises i, hvad behandlingen kommer til at indeholde.
  2. Behandlingsfasen; med fokus på den unges sikkerhed og terapiforstyrrende adfærd. Her opstartes også gruppetræningen, hvor færdighedstræning starter.
  3. Bearbejdning af tidligere traumer; hvor posttraumatisk stress, afstedkommet af tidligere belastende begivenheder, skal reduceres.
  4. Øge den unges selvrespekt; hvor der arbejdes med den unges selvfølelse og øgning af generel livskvalitet.
  5. Skabe et liv, der er ”værd at leve”; hvor der arbejdes med relationer, meningsfuldhed og at leve livet.

Tilpasset Dialektisk Adfærdsterapi til unge

Da DAT har vist effekt i forhold til at reducere borderlinesymptomer og selvskadende adfærd i særdeleshed, er DAT blevet tilpasset til gruppen af unge, der udøver ikke-suicidal selvskade.

Fokus for den tilpassede DAT for unge er, ligesom for voksne, at reducere uhensigtsmæssig adfærd og øge den unges færdigheder til fx at regulere følelser og forbedre interpersonelle færdigheder. I den tilpassede version inddrages relevante familiemedlemmer ligeledes, hvis dette vurderes nødvendigt. Behandlingstiden i den tilpassede version er reduceret fra ca. 1 år til 14 – 19 uger. Derudover er det udleverede materiale blevet gjort mere relevant for unge (Freeman et al., 2015; Cook & Gorraiz, 2015).

Den unges behandling består af:

  • ugentlige gruppesessioner med færdighedstræning
  • familieindsats
  • ugentlige individuelle sessioner, hvor der bl.a. drøftes de færdigheder, den unge har lært i gruppetræningen.

Vigtige elementer i de individuelle sessioner er kædeanalyser, hvor udløsende begivenheder (triggers) identificeres og kobles sammen med enten en problemadfærd eller anvendelsen af nye færdigheder for til sidst at foretage en analyse af konsekvenserne af den unges handlinger. Ligesom for DAT for voksne er det også vigtigt, at terapeuterne deltager i ugentlige konsultationer/supervision og drøfter udfordringer m.m. (Courtney & Flament, 2015).

Kilder

Møhl, B. (2015): Selvskade. Psykologi og behandling. Hans Reitzels forlag.

Courtney, D. B. & M. F. Flament (2015): Adapted Dialectical Behavior Therapy for Adolescents with self-injurious thoughts and behaviors (kan lånes via bibliotek.dk). J.Nerv.Ment.Dis.

Freeman et al. (2015): Outpatient dialectical behavior therapy for adolescents engaged in deliberate self-harm: Conceptual and methodological considerations. Child & Adolescent Social Work Journal

Cook, N. E. & M. Gorraiz (2015): Dialectical behavior therapy for nonsuicidal self‐injury and depression among adolescents: Preliminary meta‐analytic evidence. Child and Adolescent Mental Health  

Implementering

For at anvende Dialektisk Adfærdsterapi skal man gennemgå et uddannelsesforløb og man skal oprette et DAT-team på minimum 3 personer. Overordnet implementeres DAT bedst, hvis der er fokus på finansiering, veluddannet personale og afsættelsen af tilstrækkelig tid til implementeringen.  

For at få en effektiv implementering, hvor Dialektisk Adfærdsterapi implementeres med metodetrofasthed, anbefales det fra the Linehan Institute, at der er fokus på 5 nøglepunkter:

  1. Financiering af programmet.
  2. Tilstrækkeligt personale samt niveau.
  3. Afsat tid til at lære og implementere behandlingsformen.
  4. Fortroligt møderum.
  5. En leder og et team med autoritet og beslutningskompetence til at stå for design og implementering af programmet.

Læs mere om programmet på The Linehan Institutes hjemmeside 

Behandlingen skal forestås af terapeuter med uddannelse og certificering i DAT og disse terapeuter skal være del af et såkaldt DAT-team på minimum 3 personer (Møhl, 2015).

Udførelsen af DAT (både til voksne og unge) foretages i Danmark af enten psykiatriske afdelinger med speciale i behandlingsformen eller private behandlingstilbud, der har uddannede DAT-terapeuter.

I Danmark er der ikke lavet opgørelser over udbredelsen af Dialektisk Adfærdsterapi og tilpasset Dialektisk Adfærdsterapi for unge. 

Kilder

The Linehan Institute: https://behavioraltech.org/.

Møhl, B. (2015): Selvskade. Psykologi og behandling (kan lånes via bibliotek.dk). Hans Reitzels forlag.

Effekt

Forskningen peger på, at DAT tilpasset unge bl.a. kan reducere den unges selvskadende adfærd og depressive symptomer.

Den første kvasi-eksperimentelle undersøgelse af tilpasset Dialektisk Adfærdsterapi for unge blev publiceret i 2002 (Rathus & Miller, 2002) og siden er der tilkommet et stadigt voksende antal studier, der beskæftiger sig med effekten af tilpasset DAT for unge. 

DAT forbedrer blandt andet selvskadende adfærd og depressive symptomer

I 2014 (Mehlum et al., 2014) udkom den første RCT-undersøgelse af tilpasset DAT overfor unge med suicidal og selvskadende adfærd. I undersøgelsen sammenlignes den tilpassede DAT med tilpasset standardbehandling (enhanced usual care).  77 unge (12 – 18 år) med gentagen selvskadende adfærd undersøges og randomiseres i enten tilpasset DAT eller tilpasset standard behandling. Undersøgelsen viser, at tilpasset DAT viste bedre effekt end tilpasset standardbehandling i forhold til at reducere:

  • selvskadende adfærd
  • alvorsgrad af selvmordstanker
  • depressive symptomer (Mehlum et al., 2014).

De patienter, der modtog tilpasset standardbehandling nåede en stilstand i sidste tredjedel af deres behandling, hvor de ikke viste forbedringer, men for patienter, der modtog tilpasset DAT, skete der en øgning i forbedringer i den sidste tredjedel (Mehlum et al., 2014).

Tilpasset standard behandling bestod af 19 ugers sædvanlig behandling, hvor terapeuter gav den unge mindst 1 session af sædvanlig behandling om ugen. Behandlingen bestod af enten psykodynamisk orienteret terapi eller kognitiv adfærdsterapeutisk terapi, begge kombineret med psykofarmakologisk behandling, hvis nødvendigt (Mehlum et al., 2014). Resultaterne bør læses med forbehold for den lille population, der indgår i studiet.

Andre undersøgelser viser også gode resultater

Forskellige reviews og metaanalyser viser ligeledes overvejende gode resultater. Et meta-analytisk review fra 2015 (Cook & Gorraiz, 2015), der inkluderer 12 undersøgelser med målinger på resultater for de unges depression og ikke-suicidal selvskadende adfærd, indikerer en god positiv effekt af tilpasset DAT på unges ikke-suicidale selvskade. De inkluderede studier inddrager før- og efter målinger, men ikke kontrolgrupper.

Review fra 2015 viser gode resultater

Et review (Freeman et al., 2015) inddrager 6 undersøgelser om behandling af selvskade blandt unge med tilpasset DAT, og ser generelt en:

  • reduktion i selvskadende adfærd
  • reduktion i indlæggelser
  • reduktion i depression
  • reduktion i generelle psykiatriske symptomer
  • forbedret livskvalitet (Freeman et al., 2015).

De inkluderede undersøgelser havde visse begrænsninger, bl.a. i form af forskellige former for selvskade og manglende brug af validerede mål af selvskade og varierende længde samt intensitet af intervention.

Review fra 2013 viser gode resultater

Et review fra 2013 (Macpherson et al., 2013) gennemgår tilpasset Dialektisk Adfærdsterapi generelt og effekten overfor diverse parametre, som der er blevet målt på og i varierende kontekster. På udgivelsestidspunktet var tilpasset DAT blevet evalueret i 18 undersøgelser ift. blandt andet unge med symptomer på borderline personlighedsforstyrrelse; unge indlagt med selvmordstanker og/eller selvmordsforsøg; unge med andre diagnoser, med emotionel dysregulering; og unge i forskellige kontekster som fx domsanbragte, institutionsanbragte og dagbehandling.

Undersøgelsen finder indikationer på, at tilpasset DAT er en effektiv metode overfor unge ift. bl.a. at:

  • reducere ikke-suicidal selvskadende adfærd
  • reducere hospitalsindlæggelser
  • lykkes med gennemførsel af behandling og mindskelse af en række psykiatriske symptomer (MacPherson et al., 2013).

Samtidig anbefales det også, at der udføres mere forskning på metoden og målgruppen, med fokus på mere stringente RCT-undersøgelser.

De unge selv fremhæver DAT som effektiv behandlingsindsats

I en litteraturgennemgang foretaget af Metodecentret i 2016 indgår to svenske studier fra 2009 og 2015 med samlet 33 unge. I begge studier fremhæver de unge psykoterapi, særligt i form af Dialektisk Adfærdsterapi (DAT), som en effektiv behandlingsindsats for personer med selvskadende adfærd. De vigtigste egenskaber er, at der er tale om længerevarende behandlingsforløb med den samme behandler, hvor der er mulighed for at opbygge en tillidsfuld relation til behandleren. Derudover vurderer de unge, at denne type behandling kan styrke deres selvindsigt og hjælpe dem til at finde alternative coping-strategier (Metodecentret, 2016). 

Kilder

Rathus J.H. & A. L. Miller (2002): Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents (kan lånes via bibliotek.dk). Suicide and lifethreatening behavior.

Cook, N. E. & M. Gorraiz (2015): Dialectical behavior therapy for nonsuicidal self‐injury and depression among adolescents: Preliminary meta‐analytic evidence. Child and Adolescent Mental

Metodecentret (2016): Virksomme indsatselementer i behandlingen af selvskadende adfærd, Metodecentret - Center for Innovation og Metodeudvikling

Mehlum et al. (2014): Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial (kan lånes via bibliotek.dk). Journal of the American Academy of Child and Adolescent 

Freeman et al. (2015): Outpatient dialectical behavior therapy for adolescents engaged in deliberate self-harm: Conceptual and methodological considerations. Child & Adolescent Social Work Journal

MacPherson et al. (2013): Dialectical behavior therapy for adolescents: theory, treatment adaptations, and empirical outcomes (kan lånes via bibliotek.dk). Clin.Child Fam.Psychol.Rev.

Økonomi

Der eksisterer ingen økonomiske vurderinger af tilpasset Dialektisk Adfærdsterapi, men der er indikationer på, at metoden kan være besparende ift. at den unge i mindre grad hospitalsindlægges.

På nuværende tidspunkt er der ikke lavet økonomiske vurderinger af tilpasset Dialektisk Adfærdsterapi for unge. Artiklen Financial cost-effectiveness of dialectical behavior therapy konkluderer, at der mangler cost-effectiveness undersøgelser af DAT, men at DAT muligvis er besparende ift. anden behandling med hensyn til færre dage med indlæggelse på hospital. DAT behandler helst personer ambulant og forsøger så vidt muligt at holde patienten ude fra hospitalsindlæggelse. På samme måde går tilpasset Dialektisk Adfærdsterapi også efter hovedsageligt at behandle den unge ambulant, og en lignende besparelse kan derfor gøre sig gældende her (Krawitz, 2012).

Kilder

Krawitz, Roy (2012): Financial cost-effectiveness of dialectical behavior therapy, Behavioral Tech, LLC.

Publiceret: 18.12.2015. Sidst opdateret: 28.07.2017