Forside » Børn & unge » Unge med selvskadende adfærd » Dialektisk Adfærdsterapi

Dialektisk Adfærdsterapi

Dialektisk Adfærdsterapi er en struktureret, evidensbaseret behandlingsform, der har til formål at støtte en borger med at regulere ekstreme følelser, som kan resultere i selvskadende adfærd. Terapiformen indebærer både individuelle sessioner og gruppesessioner samt inddragelse af familie.

| Socialstyrelsen

Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) er en intensiv behandlingsform, hvor der i ugentlige sessioner både arbejdes individuelt og i grupper, og hvor der er telefonisk kontakt med en terapeut mellem sessionerne. Formålet med DAT er at støtte borgeren i at regulere ekstreme følelser og reducere uhensigtsmæssig følelsesafhængig adfærd (som fx selvskadende adfærd) og i at stole på og validere egne følelser, tanker og aktiviteter. DAT er en af de første behandlingsmetoder, der blev udviklet direkte til behandling af selvskadende adfærd og selvmordstruende adfærd. Terapien er udviklet til unge med forskellige former for problematikker som fx spiseforstyrrelser, selvskadende adfærd og selvmordstanker. Der er ved opfølgningsundersøgelser over tre år sandsynliggjort, at DAT bedre kan reducere frekvensen af selvskadende adfærd end almindelig behandlingsindsats. DAT betegnes som et evidensbaseret tiltag med solid teoretisk forankring.

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Dialektisk AdfærdsterapiDialektisk Adfærdsterapi er en struktureret, evidensbaseret behandlingsform, der har til formål at støtte en borger med at regulere ekstreme følelser, som kan resultere i selvskadende adfærd. Terapiformen indebærer både individuelle sessioner og gruppesessioner samt inddragelse af familie.ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi

Læs hele artiklen

Målgruppe

Målgruppen for Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) er unge med selvskadende adfærd, spiseforstyrrelser og/eller personlighedsforstyrrelser. Disse unge er ofte sårbare, har lav selvfølelse, føler sig isoleret og har problematikker i forhold til følelsesmæssig regulering.

Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) har eksisteret som terapiform i flere årtier. Terapiformen er oprindeligt udviklet til og afprøvet på voksne kvinder med personlighedsforstyrrelsen borderline og har vist sig effektiv over for denne målgruppe (Cook & Gorraiz, 2016). DAT har bl.a. vist effekt i forhold til at reducere selvskadende adfærd og selvmordsforsøg hos personer med borderline personlighedsforstyrrelse (Linehan & Wilks, 2015).

DAT til unge med selvskadende adfærd

Dialektisk Adfærdsterapi er tilpasset målgruppen selvskadende og selvmordstruede unge. Indsatsen er under betegnelsen Dialectical Behavior Therapy for Adolescents (DBT-A) blevet undersøgt for unge med forskellige baggrunde og forskellige problematikker. Undersøgelserne har både omfattet længerevarende behandlingsindsatser og korttidsbehandling (Mehlum et al., 2019). I en metaanalyse fra 2018 over undersøgelser af DBT-A (Hunnicutt Hollenbaugh & Lenz, 2018) blev konstateret, at indsatsen blev benyttet både til patienter i psykiatrisk hospitalsregi og til unge, der var henvist til specielle skoletilknyttede indsatser. Målgruppen omfatter unge med spiseforstyrrelser, selvskade, selvmordstruende adfærd, selvmordstanker og unge med forskellige symptomer på psykiske og psykiatriske forstyrrelse, som depression, angst og bipolare lidelser samt borderline forstyrrelser (Møhl & Rubæk, 2020; Lenz & Del Conte, 2018; Hunnicutt Hollenbaugh & Lenz, 2018).

Målgruppen kan omfatte unge i misbrug samt unge med behov for tæt lægekontakt eller hospitalsindlæggelser. I ungdomsårene inddrages familien i færdighedstræningsgrupper og ved behov i individuel terapi, hvor forældrene klædes på til at sikre generalisering af færdigheder mellem de forskellige sammenhænge den unge deltager i. Ligeledes rustes forældrene til at medvirke til opretholdelse af lærte nye færdigheder, bl.a. ved at forældrene kan modellere hensigtsmæssig adfærd og medvirke til at finde alternative løsningsstrategier (Reedtz & Wergeland, 2020).

Kilder

Cook, N. E. & Gorraiz, M. (2016) Dialectical behavior therapy for nonsuicidal self‐injury and depression among adolescents: Preliminary meta‐analytic evidence. Child and Adolescent Mental Health, Vol. 21(2): 81-89.

Hunnicutt Hollenbaugh, K. M., & Lenz, A. S. (2018). Preliminary evidence for the effectiveness of dialectical behavior therapy for adolescents. Journal of Counseling and Development, Vol. 96(2): 119-131.

Linehan, M. M. & Wilks, C. R. (2015). The Course and Evolution of Dialectical Behavior Therapy. American Journal of Psychotherapy, Vol. 69(2): 97-110.

Lenz, A. S., & Del Conte, G. (2018). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescents in a partial hospitalization program. Journal of Counseling and Development, Vol. 96(1): 15-26.

Mehlum, L. et al. (2019). Long term effectiveness of dialectical behavior therapy versus enhanced usual care for adolescents with self‐harming and suicidal behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 60(10): 1112-1122.

Møhl, B., & Rubæk, L. (2020). FAQ om selvskade. København: Hans Reitzels Forlag.

Reedtz, C., & Wergeland, G. J. (2020). Kunnskapsoppsummering og klassifisering av tiltaket: Dialektisk atferdsterapi for ungdom (DBT-A) (1. utg.). Ungsinn 2:3.

Metode

Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) for unge er en intensiv behandlingsform, hvor der både arbejdes individuelt og i grupper. DAT for unge er opbygget i lighed med DAT for voksne, bortset fra at behandlingstiden er reduceret, nye komponenter er indarbejdet, sproget er tilpasset og netværket inddrages.

DAT bruger elementer fra adfærdsterapien og andre terapiformer og inddrager fx positiv forstærkning, mindfulness og affektregulering (Møhl & Rubæk, 2020). Desuden trækkes der på dialektisk filosofi, der bl.a. beskæftiger sig med at støtte individets evne til at forstå kompleksitet og acceptere, at der findes flere perspektiver (Møhl, 2015).

Overordnet set er formålet med DAT at støtte borgeren i at regulere ekstreme følelser og reducere uhensigtsmæssig følelsesafhængig adfærd (som fx selvskadende adfærd) og stole på og validere egne følelser, tanker og aktiviteter (Courtney & Flament, 2015).

Kerneelementer

Indsatsen indledes med en samtale, hvor den unges selvskadende adfærd kortlægges og indhold samt struktur i forløbet fastlægges. Samtidig forsøges opbygget en alliance mellem den unge og forældrene (Reedtz & Wergeland, 2020).

Dialektisk adfærdsterapi er bygget op over fire kernelementer elementer:

  • Individuel terapi, hvor den unge én gang om ugen mødes med en terapeut i ca. 50 minutter og bl.a. arbejder med reduktion af selvskadende/livstruende adfærd og lærer samt træner nye færdigheder. Målet er at skabe og opretholde den unges motivation for målrettet adfærdsændring og at støtte læring af nye færdigheder. I terapien benyttes kognitiv terapi, formel og uformel eksponering samt problemløsning i for hold til håndtering af vanskelige situationer bl.a. ved brug af kædeanalyse. Ved denne analyse søges indsigt i sammenhænge og faktorer, der ligger bag ved selvskaden. Problemløsningen skal styrke den unge i at finde alternativer til selvskade i kommende situationer og forstå mønstre i selvskaden samt hvad der trigger til selvskadende adfærd (Møhl & Rubæk, 2020, Reedts & Wergeland, 2020, Berk et al., 2020).
  • Færdighedstræning i gruppe, hvor der i grupper af ca. otte arbejdes med en række temaer og færdigheder. Grupperne mødes en gang om ugen i cirka to timer, normalt i ca. 24 uger. Målet er at lære de unge nye færdigheder samt at opretholde disse. De øves i at styre egen opmærksomhed, opleve øjeblikket på en ikke-dømmende måde, bedre kunne tolerere oplevelser og kriser samt i at øge konfliktløsningsfærdigheder for ikke at ende med yderliggående reaktioner. Terapien rettes også imod at ændre enten-eller-tænkning til en både-og-tænkning (Møhl & Rubæk, 2020; Reedts & Wergeland, 2020).
  • Telefonkontakt mellem møderne med behandlerne. Den unge har mulighed for at tage kontakt til en terapeut for bl.a. at træne de færdigheder, som er indlært i færdighedstræningen samt for at opnå en kontakt, der kan hjælpe den unge til at være tryg og mestre udfordrende situationer (Reedts & Wergeland, 2020).
  • Teammøder og supervision, der handler om, at terapeuten, der arbejder med unge med borderline eller selvskadende adfærd, skal mødes med sit team i ugentlige møder samt have supervision, hvor der bl.a. arbejdes med dialektiske modsætninger både i forholdet til den unge og for terapeuten selv (Møhl, 2015; Møhl & Rubæk, 2020; Reedts & Wergeland, 2020).

Gennemførslen af et komplet DAT-forløb med ugentlige gruppe- og individuelle sessioner tager 16-24 uger. Behandlingen skal forestås af terapeuter med uddannelse og certificering i DAT. Disse terapeuter skal være del af et såkaldt DAT-team på minimum tre personer (Møhl, 2015; Reedts & Wergeland, 2020).

Der er i Irland gennemført en sammenligningsundersøgelse mellem DAT-forløb for unge på henholdsvis 16 og 24 uger. Undersøgelsen fandt ikke signifikant forskel i reduktion i frekvensen af selvskade mellem de to forløb, ej heller på borderline symptomer, dysfunktionelle mestringsstrategier eller på brug af nye lærte færdigheder (som fx følelsesmæssig regulering). Forløbet på 24 uger viste dog signifikant forbedret reduktion i forhold til selvmordstanker og depression (Gillespie et al., 2019).

Behandlingens faser

DAT-behandlingen består af følgende fem faser:

  1. Forbehandlingsfasen, hvor der opbygges et tillidsfuldt og motiverende forhold mellem behandler og ung, og hvor der undervises i, hvad behandlingen kommer til at indeholde.
  2. Behandlingsfasen med fokus på den unges sikkerhed og terapiforstyrrende adfærd. Her indledes også gruppetræningen, hvor færdighedstræning begynder.
  3. Bearbejdning af tidligere traumer, hvor posttraumatisk stress, forårsaget af tidligere belastende begivenheder, skal reduceres.
  4. Øge den unges selvrespekt, hvor der arbejdes med den unges selvfølelse og øgning af generel livskvalitet.
  5. Skabe et liv, der er ”værd at leve”, hvor der arbejdes med relationer, meningsfuldhed og at leve livet.(Møhl, 2015)

I behandlingsforløbet for unge er tilføjet et modul, der adresserer dilemmaer mellem den unge og familien samt eventuelt familiemøder (Gilliepie et al., 2019; Ramsey et al., 2021).

Grundlag

DAT er en variant af kognitiv adfærdsterapi, som integrerer kognitiv terapi, adfærdsterapi, læringsteori, dialektik og zen-filosofi. Grundforståelsen er, at den unges vanskeligheder forårsages af vanskeligheder i emotionel regulering, der både har biologiske og miljømæssige faktorer. Der er således et blik for den tidlige opvæksts betydning, og for hvordan en medfødt eller tidligt erhvervet sårbarhed spiller sammen med opvækstmiljøet. I et opvækstmiljø med manglende evne til at møde et barn med sårbarhed eller manglende forståelse for og bekræftelse af barnets følelser, der enten afvises, underkendes, ignoreres eller straffes, er der risiko for underudvikling af det at mestre egne følelser og opnåelse af hensigtsmæssig regulering. Når et barn ikke mødes med tilstrækkelig forståelse og bekræftelse hæmmes udviklingen af et kongruent, sammenhængende selvbillede og evnen til mentalisering Det kan bevirke, at der opstår risiko for mentaliseringssvigt og ekstrem følelsesmæssig respons i nære relationer (Møhl & Rubæk, 2020; Reedts & Wergeland, 2020).

Fokus i DAT for unge er, ligesom for voksne, at reducere uhensigtsmæssig adfærd og øge den unges færdigheder til fx at regulere følelser og forbedre interpersonelle færdigheder. Vigtige elementer i de individuelle sessioner er kædeanalyser, hvor udløsende begivenheder (triggers) identificeres og kobles sammen med enten en problemadfærd eller anvendelsen af nye færdigheder for til sidst at foretage en analyse af konsekvenserne af den unges handlinger. Ligesom for DAT for voksne er det også vigtigt, at terapeuterne deltager i ugentlige konsultationer/supervision og drøfter udfordringer m.m. (Courtney & Flament, 2015).

Kilder

Berk, M. S. et al. (2020). Implementation of dialectical behavior therapy with suicidal and self-harming adolescents in a community clinic. Archives of Suicide Research, Vol. 24(1): 64-81.

Courtney, D. B. & Flament, M. F. (2015). Adapted Dialectical Behavior Therapy for Adolescents with self-injurious thoughts and behaviors. Journal of Nervous and Mental Disease, Vol. 203(7): 537-544.

Freeman, K. R. et al. (2016). Outpatient dialectical behavior therapy for adolescents engaged in deliberate self-harm: Conceptual and methodological considerations. Child & Adolescent Social Work Journal, Vol. 33(2): 123-135.

Gillespie, C. et al. (2019). Dialectical behaviour therapy for adolescents: A comparison of 16‐week and 24‐week programmes delivered in a public community setting. Child and Adolescent Mental Health, Vol. 24(3): 266-273.

Møhl, B. (2015). Selvskade: Psykologi og behandling. Kbh: Hans Reitzels forlag.

Møhl, B., & Rubæk, L. (2020). FAQ om selvskade. København: Hans Reitzels Forlag.

Ramsey, W. A. et al. (2021). Targeting self-criticism in the treatment of nonsuicidal self-injury in dialectical behavior therapy for adolescents: A randomized clinical trial. Child and Adolescent Mental Health, Vol. 26(4): 320-330.

Reedtz, C., & Wergeland, G. J. (2020). Kunnskapsoppsummering og klassifisering av tiltaket: Dialektisk atferdsterapi for ungdom (DBT-A) (1. utg.). Ungsinn 2:3.

Implementering

I Danmark anvendes Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) i flere former og under forskellige rammer. En række institutter, organisationer og enkeltpersoner tilbyder uddannelse i DAT. Programudviklerne anbefaler, at DAT implementeres ved et team på minimum tre terapeuter.

DAT, der internationalt betegnes Dialectical Behavior Therapy (DBT), er oprindeligt udviklet af psykologen Marsha Linehan på baggrund af hendes personlige erfaringer med bl.a. selvskadende adfærd. Programmet er internationalt set videreført af programejeren i Behavioral Tech – A Linehan Institute Training Company. I USA er dannet DBT-Linehan Board of Certification, der forestår og videreudvikler certificeringsstrukturer for både individuelle terapeuter og organisationer for at sikre, at DBT-indsatsen udføres i overensstemmelse med forskningen på området.

I Norge er Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF) national programejer ved samarbejde med Lineham Institute. Her er hovedstrategien, at NSSF uddanner teams og implementerer DBT. Uddannelsesprogrammet er godkendt af international programejer, der optages ikke enkeltpersoner på uddannelsen, da det er en forudsætning, at indsatsen udføres af et team på minimum tre terapeuter. Lærere, psykologer med minimum to års klinisk erfaring, sundheds- og socialfaglige med specialistgodkendelse eller videreuddannelse kan optages på uddannelsen. I ”Ungsinn – Tidskrift for virksomme tiltak for barn og unge” findes en vurdering af implementeringskvaliteten, og det konkluderes, at DBT-A scorer positivt i 7 ud af 9 mulige områder for implementeringskvalitet. (Reedts & Wergeland, 2020).

DBT-Linehan Board of Certification anbefaler, at udførere af DAT for unge (Dialectical Behavior Therapy for Adolescent, DBT-A) identificeres ved at:

  • Indsatsen omfatter deltagelse af både den unge og forældre gennem hele forløbet
  • Terapeuterne er certificeret under Linehan Board eller får supervision af en supervisor, der er intenst trænet hertil eller certificeret
  • Den unge fører dagbog og har hjemmearbejde i forbindelse med gruppeterapien
  • Forældre er involveret i hjemmearbejdet og selv har hjemmearbejde
  • Der er telefonisk coaching mellem de ugentlige sessioner, alternativt kontakt via mail o.lign.
  • Alle terapeuter deltager i ugentlige team-konsultationer (www.dbt-lbc.org).

For at få en effektiv implementering, hvor Dialektisk Adfærdsterapi implementeres med metodetrofasthed, anbefales det fra The Linehan Institute, at der er fokus på fem nøglepunkter:

  1. Finansiering af programmet.
  2. Tilstrækkeligt personale samt niveau.
  3. Afsat tid til at lære og implementere behandlingsformen.
  4. Fortroligt møderum.
  5. En leder og et team med autoritet og beslutningskompetence til at stå for design og implementering af programmet.

Behandlingen bør forestås af terapeuter med uddannelse og certificering i DAT, og disse terapeuter skal være en del af et såkaldt DAT-team på minimum tre personer (Møhl, 2015).

Læs mere om programmet på The Linehan Institutes hjemmeside

Udførelsen af DAT (både til voksne og unge) foretages i Danmark af enten psykiatriske afdelinger med speciale i behandlingsformen eller private behandlingstilbud, der har uddannede DAT-terapeuter. En række forskellige organisationer, centre, enkeltpersoner og virksomheder tilbyder i Danmark uddannelse i DAT. Uddannelserne er forskelligartede og tilbydes såvel enkeltpersoner som teams. Der er ved søgning på uddannelsesstedernes hjemmesider ikke fundet en ensartet linje eller tydeligt beskrevet ramme for samarbejdet med international programejer.

I Danmark er der ikke foretaget opgørelser over udbredelsen af Dialektisk Adfærdsterapi og Dialektisk Adfærdsterapi for unge (ultimo, 2017).

Der forefindes manual, kursusark og arbejdsark oversat til dansk for DAT. Det er oversættelser fra engelsksprogede udgivelser om DBT.

Materialet findes på Dansk Psykologisk Forlag

På norsk findes manualer til DBT-A, der beskriver programmet og detaljer for tema og gennemførelse af forløb, herunder struktur, teoretiske modeller, metoder til færdighedstræning, øvelser og hjemmeopgaver (Reedts & Wergeland, 2020).

Kilder

Behavioral Tech: A Linehan Institute Training Company (u.å.). Behavioral Tech: A Linehan Institute Training Company. Tilgængelig fra: https://behavioraltech.org/ [lokaliseret juni 2021].

DBT-Linehan Board of Certification (u.å.). DBT-Linehan Board of Certification. Tilgængelig fra: https://dbt-lbc.org/index.php [lokaliseret juni 2021]

Reedtz, C., & Wergeland, G. J. (2020). Kunnskapsoppsummering og klassifisering av tiltaket: Dialektisk atferdsterapi for ungdom (DBT-A) (1. utg.). Ungsinn 2:3.

Møhl, B. (2015). Selvskade: Psykologi og behandling. Kbh: Hans Reitzels forlag.

Effekt

Der er påvist signifikant effekt af Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) for unge både ved 1-års og 3-års opfølgning i norske undersøgelser og tilsvarende resultater opnås i internationale undersøgelser. Der er ikke fundet danske undersøgelser vedrørende effekt af DAT for unge.

Den første kvasi-eksperimentelle undersøgelse af DAT for unge blev publiceret i 2002 (Rathus & Miller, 2002), og siden er antallet af studier, der beskæftiger sig med effekten af denne indsats, vokset støt.

DAT mindsker selvskadende adfærd og depressive symptomer

Der er gennemført et norsk effektstudie af god kvalitet med 77 unge i alderen 12-18 år, hvor kriteriet for at deltage bl.a. var minimum to episoder af selvskadende adfærd samt opfyldelse af minimum to kriterier for DSM-IV-diagnosen: ustabil personlighedsforstyrrelse. DAT for unge blev ved en 19-ugers behandlingsindsats sammenlignet med unge i almindelig behandling (Treatment as Usual, TAU) og undersøgt før og efter indsatsen samt ved en 1-års opfølgning og 3-årsopfølgning. (Mehlum et al., 2014; Mehlum et al., 2016; Mehlum et al., 2019). Effektstørrelserne af behandlingen kan karakteriseres som store for DAT-behandlingen i forhold til små effekter ved TAU i form af reduktion af selvskadende adfærd, selvmordstanker, depressive symptomer, følelse af håbløshed og borderline symptomer (Reedts & Wergeland, 2020).

Studiet viste, at DAT for unge kunne implementeres med god fidelitet. Fidelitet blev forstået som efterlevelse af behandlingsprincipperne, og om de blev udført med tilstrækkelig kvalitet. Der blev målt ved observationsundersøgelser, samt ved om terapeuterne var certificerede (Mehlum et al., 2014).

Andre undersøgelser viser også gode resultater

Forskellige reviews og metaanalyser viser ligeledes overvejende gode resultater. Et metaanalytisk review fra 2016 (Cook & Gorraiz, 2016), der inkluderer 12 undersøgelser med målinger på resultater for de unges depression og ikke-suicidal selvskadende adfærd, indikerer en god positiv effekt af DAT på unges ikke-suicidale selvskade. De inkluderede studier inddrager før- og efter målinger, men ikke kontrolgrupper.

Review fra 2016 viser gode resultater

Et review (Freeman et al., 2016) har belyst seks undersøgelser af behandling med DAT tilpasset unge med selvskadende adfærd, og finder generelt en:

  • reduktion i selvskadende adfærd
  • reduktion i indlæggelser
  • reduktion i depression
  • reduktion i generelle psykiatriske symptomer
  • forbedret livskvalitet (Freeman et al., 2016).

Undersøgelserne havde visse begrænsninger, bl.a. i form af forskellige former for selvskade og manglende brug af validerede mål af selvskade og varierende længde samt intensitet af intervention.

Opfølgende undersøgelser bekræfter resultaterne

Et større amerikansk studie undersøgte DBT-A i forhold til et udvidet individuelt og gruppebaseret forløb. Studiet omfattede173 unge med mindst ét selvmordsforsøg, flere måneders selvmordstanker og gentagne tilfælde af selvskadende adfærd. Desuden skulle minimum tre kriterier for borderline symptomer kunne opfyldes. Behandlingen varede seks måneder. DBT-A indeholdt ugentlige individuelle sessioner, gruppesessioner for hele familier, coaching via telefon for både den unge og forældre samt 1-7 individuelle familiesessioner. Generelt var der en højere deltagelsesrate i DBT-A. Der blev fundet signifikante resultater for DBT-A i forhold til almindelig behandling efter seks måneders behandling på de primære effektmål: selvmordsforsøg og selvskadende adfærd. Ved 12 måneders opfølgning var den signifikante forskel mellem behandlingerne udlignet, bortset fra ved selvskadende adfærd, hvor DBT-A forsat havde signifikant større effekt (McCauley et al., 2018). Ved opfølgende undersøgelser af dette studie blev det konstateret, at DBT-A havde signifikant bedre resultater for emotionel regulering, hvilket er et delmål i behandlingen af selvskadende adfærd.Ligeledes blev der fundet indikationer for effekt i forhold til mindsket misbrug og eksternaliseret adfærd samt hyppigere afbrydelse af udøvelsen af selvskade (Asarnow et al., 2021).

I et internationalt review og metaanalyse der omfatter 21 studier af DBT-A med i alt 1673 unge konkluderes, at DBT-A fremstår som en værdifuld behandling til at reducere unges selvskadende adfærd og selvmordstanker. Reviewet omfatter studier fra USA, Tyskland, Canada, Australien, Irland, Norge og Spanien og medtager både studier for hospitalsindlagte unge, ikke-hospitalsindlagte og skoleprogrammer. DBT-A viste signifikante resultater af små til medium størrelse i forhold til kontrolgrupperne i reduktion af selvskade. DBT-A viste moderat signifikante resultater i reduktion af selvmordstanker. Der blev ikke fundet tilstrækkelige undersøgelser til at konkludere vedrørende effekt i forhold til borderline symptomer. Til gengæld blev der fundet sammenhæng mellem længden af behandlingen og effekten. Ved længere DBT-A forløb var effekten størst (Kothgassner et al., 2021).

Unge fremhæver DAT som effektiv behandlingsindsats

I en litteraturgennemgang foretaget af Metodecentret i 2016 indgår to svenske studier fra 2009 og 2015 med samlet 33 unge. I begge studier fremhæver de unge psykoterapi, særligt i form af Dialektisk Adfærdsterapi (DAT), som en effektiv behandlingsindsats for personer med selvskadende adfærd. De vigtigste egenskaber er, at der er tale om længerevarende behandlingsforløb med den samme behandler, hvor der er mulighed for at opbygge en tillidsfuld relation til behandleren. Derudover vurderer de unge, at denne type behandling kan styrke deres selvindsigt og hjælpe dem til at finde alternative mestringsstrategier (Ilsvard, 2016).

Kilder

Asarnow, J. R. et al. (2021). Dialectical behavior therapy for suicidal self-harming youth: Emotion regulation, mechanisms, and mediators. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 60(9): 1105-1115.

Rathus J. H. & Miller, A. L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior, Vol. 32(2): 146-157.

Cook, N. E. & Gorraiz, M. (2016). Dialectical behavior therapy for nonsuicidal self‐injury and depression among adolescents: Preliminary meta‐analytic evidence. Child and Adolescent Mental Health, Vol. 21(2): 81-89.

Kothgassner, O. D. et al. (2021). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, Vol. 51(7): 1057-1067.

McCauley, E. et al. (2018). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescents at high risk for suicide: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, Vol. 75(8): 777-785.

Ilsvard, S. (2016). Virksomme indsatselementer i behandlingen af selvskadende adfærd: En litteraturgennemgang. Århus: Metodecentret - Center for Innovation og Metodeudvikling.

Mehlum, L. et al. (2014). Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 53(10): 1082-1091.

Mehlum, Lars, et al. (2016). Dialectical behavior therapy compared with enhanced usual care for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior: Outcomes over a one-year follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 55(4): 295-300.

Mehlum, L. et al. (2019). Long term effectiveness of dialectical behavior therapy versus enhanced usual care for adolescents with self‐harming and suicidal behavior. Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 60(10): 1112-1122.

Freeman, K. R. et al. (2016). Outpatient dialectical behavior therapy for adolescents engaged in deliberate self-harm: Conceptual and methodological considerations. Child & Adolescent Social Work Journal, Vol. 33(2): 123-135.

Reedtz, C., & Wergeland, G. J. (2020). Kunnskapsoppsummering og klassifisering av tiltaket: Dialektisk atferdsterapi for ungdom (DBT-A) (1. utg.). Ungsinn 2:3.

Økonomi

Der er foretaget en økonomisk vurdering af Dialektisk Adfærdsterapi (DAT) for unge i Norge, der viser at der er stor sandsynlighed for, at DAT er en omkostningseffektiv indsats. Desuden findes indikationer på, at metoden kan være besparende ift. at den unge i mindre grad hospitalsindlægges.

På nuværende tidspunkt er der ikke fundet danske økonomiske vurderinger af Dialektisk Adfærdsterapi for unge (juni, 2021). De kendte faktorer er uddannelsesafgift samt timeforbrug for de forskellige uddannelsestilbud. Hvilket kan søges frem via uddannelsesstedernes hjemmesider. Det samme gælder udgifter til køb af manualer, kursusark og arbejdsark.

Der er i 2018 foretaget en norsk økonomisk vurdering af Dialectical Behavior Therapy for Adolescents (DBT-A) versus almindelige behandling (Treatment As Usual, TAU). Vurderingen er koblet på effektundersøgelse af DBT-A i norsk kontekst med et studie, der omfattede 77 unge i alderen 12-18 år, hvor kriteriet for at deltage bl.a. var minimum to episoder af selvskadende adfærd samt opfyldelse af minimum to kriterier for DSM-IV diagnosen ustabil personlighedsforstyrrelse (Haga et al., 2018, Mehlum et al., 2014).

Omkostninger for behandlingen er indhentet via kliniske optegnelser i behandlingsperioden sammen med data vedrørende brug af sundhedstjenester på baggrund af selvskade eller risiko herfor. I dataindsamlingen indgik data fra National Patient Registry. Data vedrørende brug af personaleressourcer og tilhørende udgifter blev indhentet fra de deltagende klinikker.

DBT-A havde signifikant højere behandlingsudgifter end TAU i den primære behandlingsperiode, mens TAU havde signifikant højere udgifter i follow-up perioden på 20-71 uger. Set over den totale behandlingsperiode var der ingen omkostningsforskel mellem DBT-A og TAU. DBT-A har dog signifikant større effekt i reduktion af selvskade, derfor konkluderes det, at DBT-A med stor sandsynlighed er omkostningseffektiv i forhold til TAU (Haga et al., 2018).

Krawitz konkluderer i artiklen ”Financial cost-effectiveness of dialectical behavior therapy” fra 2012, at der mangler cost-effectiveness undersøgelser af DAT, men at DAT muligvis er besparende ift. anden behandling med hensyn til færre dage med indlæggelse på hospital. DAT behandler helst personer ambulant og forsøger så vidt muligt at undgå hospitalsindlæggelse. På samme måde går Dialektisk Adfærdsterapi for unge også efter hovedsageligt at behandle den unge ambulant, og en lignende besparelse kan derfor gøre sig gældende (Krawitz, 2012).

Kilder

Haga, E. et al. (2018). Cost-effectiveness of dialectical behaviour therapy vs. enhanced usual care in the treatment of adolescents with self-harm. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, Vol. 12(ArtID: 22).

Krawitz, Roy (2012). Financial cost-effectiveness of dialectical behavior therapy. Seattle: Behavioral Tech, LLC.

Mehlum, L. et al. (2014). Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 53(10): 1082-1091.

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Dialektisk AdfærdsterapiDialektisk Adfærdsterapi er en struktureret, evidensbaseret behandlingsform, der har til formål at støtte en borger med at regulere ekstreme følelser, som kan resultere i selvskadende adfærd. Terapiformen indebærer både individuelle sessioner og gruppesessioner samt inddragelse af familie.ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Dialektisk Adfærdsterapi er tilpasset målgruppen selvskadende og selvmordstruede unge i alderen 13-18 år. Målgruppen omfatter unge med spiseforstyrrelser, selvskade, selvmordstruende adfærd, selvmordstanker og unge med forskellige symptomer på psykiske og psykiatriske forstyrrelse, som depression, angst og bipolare lidelser samt borderline forstyrrelser. Det er en væsentlig del af behandlingsindsatsen, at familien kan inddrages. Inklusionskriterierne for målgruppen er velbeskrevne, mens der ikke foreligger eksplicitte eksklusionskriterier. Det anbefales derfor, at der er opmærksomhed omkring, hvordan indsatsen tilrettelægges i forhold til borgere med komplekse problemstillinger eller særlige udfordringer. Der foreligger internationale eksempler på fortløbende dataindsamling under behandlingen, der kan medvirke til at sikre inddragelse, motivation og fastholdelse af borgeren i indsatsen. På denne baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens målgruppe scoren B.
Metode
Metoden bygger på relevant teori og forskning. Formål, indhold, aktiviteter og rækkefølge i behandlingsforløbet er velbeskrevet. Det er beskrevet, hvilke konkrete aktiviteter den unge og dennes forældre planmæssigt skal deltage i som led i indsatsen, hvilket understøtter metodeintegritet. Det er i international sammenhæng beskrevet, hvilken faglig baggrund medarbejderne i indsatsen bør have, samt hvordan faglige vurderinger og fælles faglig refleksion udfoldes. Der er internationale eksempler på procedurer og standarder for løbende og systematisk dokumentation af resultatopnåelse på borgerniveau. Ved implementering af DAT for unge bør der i dansk kontekst være opmærksomhed på, hvordan indsatsens effekt kan måles på borgerniveau samt på, at de internationale kriterier for uddannelse, udøvelse og implementering m.v. ikke foreligger som standardkriterier i en dansk kontekst. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens metode scoren B.
Implementering
Der er forskelligartede danske erfaringer med implementering af DAT. En række leverandører tilbyder med forskellige rammer og indhold uddannelse, supervision samt udstedelse af kursusbevis i DAT. Der er ikke fundet evalueringer af dansk implementering af DAT eller beskrivelser af eventuelt samarbejde med programejer Behavioral Tech – A Linehan Institute Training Company. Ved den amerikanske programejer foreligger beskrivelser af implementeringsforudsætninger og -strategier samt mulighed for certificering og supervision af såvel terapeuter som organisationer. Ved implementering af DAT i Norge (beskrevet som Dialectical Behavioral Therapy – Adolescents, DBT-A) findes entydig implementeringsstrategi med national statslig programejer, der forestår implementering ved uddannelse, vejledning, eksamen, behandlingsdatabase og udstedelse af kursusbevis. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens implementering scoren B.
Effekt
En række internationale undersøgelser af solid kvalitet har kunnet påvise positiv effekt af DAT for unge (DBT-A) både umiddelbart efter behandlingsafslutning og ved 1-års og 3-års follow-up undersøgelser. Et større review og metaanalyse af undersøgelserne konkluderer, at DBT-A fremstår som en værdifuld behandling til at reducere unges selvskadende adfærd og selvmordstanker. Ved sammenligning mellem korttidsudgaver af DBT-A og længerevarende udgaver af DBT-A blev fundet, at behandlingslængden har positiv indflydelse på effekten, især for nedbringelse af selvmordstanker og reduktion af borderline symptomer. Der foreligger norske undersøgelser af DBT-A, der bekræfter de internationale tendenser. Dog foreligger der ikke danske effektundersøgelser. På denne baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens effekt scoren A.
Økonomi
Der er foretaget en økonomisk vurdering af DAT for unge (DBT-A) i Norge, der viser, at der er stor sandsynlighed for, at DAT er en kosteffektiv indsats. Internationale studier af implementeringen af DBT-A, hvor DBT-A er blevet implementereret i kommunalt regi og i sundhedssektor, viser, at DBT-A i nogle tilfælde kan mindske behov for efterfølgende kontakt til læge eller hospitalsindlæggelse. Andre undersøgelser har ikke kunnet bekræfte en signifikant positiv effekt i denne sammenhæng. Der foreligger ikke danske økonomiske vurderinger, selv om der foreligger oplysninger om uddannelsesafgift og timeforbrug for de forskellige danske uddannelsestilbud. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens økonomi scoren C.