Forside » Handicap » Udviklingshæmning og udfordrende adfærd » Indsatser » Cognitive Behavioural Anger Management Intervention

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention bygger på kognitiv adfærdsterapi og er en gruppebaseret indsats for personer med mild til moderat udviklingshæmning. Indsatsen er afprøvet på dagcentre og sigter mod at give borgerne indsigt og færdigheder i at håndtere vrede.

 | Socialstyrelsen

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er rettet mod voksne med mild til moderat udviklingshæmning, der har problemer med at håndtere vrede. Den er afprøvet på dagcentre for voksne med udviklingshæmning.

Indsatsen er funderet i kognitiv adfærdsterapi og sigter mod at give deltagerne indsigt og færdigheder i vredeshåndtering. Den er manualbaseret og består af i alt 12 gruppesessioner ledet af medarbejdere på de dagcentre, hvor deltagerne i forvejen er.

Det kræver ingen særlig forudgående uddannelse af medarbejderne, men de bliver oplært i at afholde sessionerne af en psykolog, der også superviserer dem i løbet af programmet.

Et randomiseret kontrolgruppestudie viser, at indsatsen har en signifikant effekt i forhold til forbedring af færdigheder i håndtering af vrede. Disse resultater støtter tidligere kontrolgruppestudier af lignende indsatser på retsmedicinske afdelinger. Der er desuden gode implementeringserfaringer med brug af manualen og medarbejdere som undervisere i sessionerne.

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er ikke afprøvet i Danmark, men på en række dagcentre i England, Skotland og Wales. Lignende indsatser på retsmedicinske afdelinger er udbredt i flere engelsktalende lande.

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Cognitive Behavioural Anger Management InterventionCognitive Behavioural Anger Management Intervention bygger på kognitiv adfærdsterapi og er en gruppebaseret indsats for personer med mild til moderat udviklingshæmning. Indsatsen er afprøvet på dagcentre og sigter mod at give borgerne indsigt og færdigheder i at håndtere vrede.ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Tildeles scoren B: Rimeligt vidensgrundlag
Metode
Tildeles scoren A: Solidt vidensgrundlag
Implementering
Tildeles scoren C: Begrænset vidensgrundlag
Effekt
Tildeles scoren B: Rimeligt vidensgrundlag
Økonomi
Tildeles scoren D: Intet eller yderst sparsomt vidensgrundlag

Læs hele artiklen

Målgruppe

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er rettet mod voksne med mild til moderat udviklingshæmning, der har problemer med at håndtere vrede. Indsatsen er afprøvet på dagcentre for voksne med udviklingshæmning. 

Målgruppen for Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er personer med mild til moderat udviklingshæmning og vanskeligheder ved at håndtere vrede. Det er først for nylig, at kognitiv adfærdsterapi er blevet tilpasset personer med udviklingshæmning (Willner et al., 2013b). Udvikling og evaluering af denne indsats bidrager til at styrke viden om indsatser baseret på kognitiv adfærdsterapi til personer med udviklingshæmning.

Læs mere om målgruppen på Vidensportalen

Deltagere i afprøvning af Cognitive Behavioural Anger Management Intervention

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er som del af et randomiseret kontrolgruppestudie afprøvet på dagcentre. Indsatser baseret på Kognitiv Adfærdsterapi rettet mod forbedring af vredeshåndtering blandt personer med udviklingshæmning anvendes også i forhold til personer med udviklingshæmning, der opholder sig på retsmedicinske afdelinger (Willner et al., 2013a).

Deltagerne i afprøvningen af Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er valgt på baggrund af, at medarbejdere vurderede, at de har problemer med at håndtere vrede og ønsker at forbedre deres færdigheder i vredeshåndtering (Willner et al., 2013b).

Deltagerne går alle på dagcentre, og det betyder, at det ikke er personer med så problemskabende adfærd, at de ikke kan indgå i en dagligdag på et dagcenter. Der har således ikke deltaget personer, der på nuværende tidspunkt er i en særforanstaltning (Willner et al., 2013a).

26 pct. af deltagerne skønnes af medarbejderne at have alvorlig problemskabende adfærd. Deltagerne i afprøvningen af indsatsen har desuden i relativt høj grad depression og angst. Forskning viser en sammenhæng mellem problemskabende vrede (engelsk: problem anger) og depression og angst, både blandt personer med udviklingshæmning og befolkningen generelt (Willner et al., 2013a).

Inklusions- og eksklusionskriterier

Følgende inklusions- og eksklusionskriterier er gældende for målgruppen i afprøvningen på en række dagcentre i England, Skotland og Wales:

Inklusionskriterier

  • Er en voksen, der er på et tilbud for personer med mild til moderat udviklingshæmning
  • Medarbejdere har identificeret personen som havende problemer med at håndtere vrede 
  • Ønsker at lære at forbedre vredeshåndtering
  • Er i stand til at give et informeret tilsagn
  • Er i stand til at gennemføre forløbet.

Eksklusionskriterier

  • Er på tilbuddet af en anden grund end en diagnosticeret udviklingshæmning 
  • Modtager psykologisk behandling for vrede eller aggression
  • Behøver akut henvisning til klinisk psykolog for individuel behandling af vrede eller aggression 
  • Oplever omstændigheder, der indikerer, at en Protection of Vulnerable Adults-procedure (gældende regel i Storbritannien) skal igangsættes 
  • Hvis den superviserende psykolog af andre grunde foretager en klinisk vurdering om, at deltagelse i gruppen vil være uhensigtsmæssig (Willner et al., 2013a).

Kilder

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilities. Health Technology Assessment, Vol. 17(21).

Willner, P. et al. (2013b). Group-based cognitive-behavioural anger management for people with mild to moderate intellectual disabilities: cluster randomized controlled trial. The British Journal of Psychiatry, Vol. 203(3): 288 - 296.

Metode

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er funderet i kognitiv adfærdsterapi og har til formål at give deltagerne indsigt og færdigheder i vredeshåndtering. Den er manualbaseret og består af 12 gruppesessioner ledet af medarbejdere på dagcentre.

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er udøvet af superviserede medarbejdere (engelsk: lay therapist). Det er en gruppebaseret indsats, der består af en ugentlig psykoedukationel session på ca. 2 timer i 12 uger. Interventionen er baseret på kognitiv adfærdsterapi, og sessionerne afholdes af medarbejdere fra det dagtilbud, hvor deltagerne i forvejen er (Willner et al., 2013a). Det kræver ingen forudgående uddannelse, men medarbejderne på tilbuddene bliver oplært i at afholde sessionerne af en psykolog gennem et træningsforløb på én dag og bliver efterfølgende superviseret af psykologen hver 14. dag i løbet af programmet (Willner et al., 2013b).

Formålet med interventionen er at lære deltagerne at være opmærksomme på situationer, der fremkalder vrede, at være opmærksom på at blive vred og at udvikle færdigheder til at kontrollere og håndtere vrede (Willner et al., 2013a).

Se også artiklen på Vidensportalen om programmet Aggression Replacement Training, der har til formål at mindske aggressiv adfærd, skabe højere empati og bedre selvværd for børn og unge med risiko for at udvikle adfærdsmæssige problemer.

Hovedelementer i Cognitive Behavioural Anger Management Intervention

Interventionen er manualbaseret, og der er et program for hver enkelt session. Den bygger på en forståelse af vrede som en følelse med psykologiske, adfærdsmæssige og kognitive elementer, og hovedelementerne i indsatsen er mestring af færdigheder rettet mod følgende områder:

  • Psykologi – afslapning
  • Adfærd – distraktion, timeout, søge hjælp, gå væk, brug af humor og selvsikkerhed 
  • Kognition – kognitiv restrukturering, problemløsning (Willner et al., 2013a).

Deltagerne undervises i ”triggere”, fysiologiske og adfærdskomponenter i vrede, adfærdsmæssige og kognitive strategier til at undgå og håndtere vrede og acceptable måder at vise vrede på.

Undervisningsformer

I undervisningen bliver der lagt vægt på at bruge simpelt sprog og billeder, og undervisningen består bl.a. af følgende elementer:

  • Brainstormning på spørgsmålet: Hvad gør dig vred?
  • Rollespil
  • Drøftelse af egne oplevelser 
  • Hjemmeopgaver, hvor deltageren sammen med en medarbejder udarbejder en analyse af en situation, der har gjort deltageren vred ved hjælp af en billedhåndbog (pictoral workbook). 

Ved forløbets afslutning bliver der udarbejdet en rapport for hver deltager med anbefalinger vedrørende vedligeholdelse og forbedring af resultaterne (Willner et al., 2013a).

Undervisningen er foregået i grupper med ca. 5 deltagere og 2 undervisere i gennemsnit (Willner et al., 2013a).

Medarbejdere som undervisere

Der er evidens for, at medarbejdere på sociale tilbud, der ikke har uddannelse som terapeuter, kan udøve effektiv manualiseret kognitiv adfærdsterapi (Willner et al., 2013a). Fordelene ved at bruge medarbejdere på dagtilbuddene som undervisere er, at medarbejderne bliver fortrolige med de teknikker til vredeshåndtering, som deltagerne lærer, og de er derfor også i stand til at støtte deltagerne udenfor gruppesessionerne. Medarbejderne kan også formidle viden om de terapeutiske metoder og deltagernes fremskridt til andre medarbejdere på tilbuddet (Willner et al., 2013a).

Medarbejderne blev rekrutteret som undervisere uden hensyn til formelle kvalifikationer, men ud fra deres motivation for at påtage sig rollen og deres åbenhed i forhold til at bruge den kognitive og adfærdsbaserede tilgang (Willner et al., 2013a).

Kilder

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilitiesHealth Technology Assessment, Vol. 17(21).

Willner, P. et al. (2013b). Group-based cognitive-behavioural anger management for people with mild to moderate intellectual disabilities: cluster randomized controlled trialThe British Journal of Psychiatry, Vol. 203(3): 288 - 296.

Implementering

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er ikke afprøvet i Danmark, men på en række dagcentre i England, Skotland og Wales. Der er gode erfaringer med brug af manualen og medarbejdere som undervisere i sessionerne.

Indsatser baseret på Kognitiv Adfærdsterapi rettet mod forbedring af vredeshåndtering blandt
personer med udviklingshæmning er beskrevet i et australsk evalueringsstudie samt en række britiske og amerikanske evalueringsstudier (Willner et al., 2013a). De er således udbredt i flere engelsktalende lande. Studier af disse indsatser har fundet sted på retsmedicinske afdelinger (Willner et al., 2013a).

Erfaringer fra afprøvning på 30 dagcentre

Cognitive Behavioural Anger Management Intervention foregår på dagcentre. Af et randomiseret kontrolgruppestudie af indsatsen fremgår det, at Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er afprøvet på 30 dagcentre for personer med udviklingshæmning fordelt i henholdsvis England, Wales og Skotland. På baggrund af litteratursøgningen foretaget i første halvår 2018 er der ikke fremkommet viden om, at indsatsen anvendes i Danmark.

Generelt god metodeloyalitet

Det randomiserede kontrolgruppestudie af Cognitive Behavioural Anger Management Intervention viser, at indsatsen blev implementeret med en generelt god fidelitet, men med stor variation mellem de forskellige centre (mellem 40 og 86 pct. med undtagelse af en gruppe på 19 pct.). Indsatsens elementer, der er relateret til gruppeprocesser og adfærdsmestringsstrategier blev i højere grad leveret end elementer vedrørende deltagernes følelser og kognition. Scorerne vedrørende fidelitet i forhold til manualen, gruppeprocesser og kognitiv adfærdsterapi var henholdsvis 73 pct., 74 pct. og 57 pct. (Willner et al., 2013b).

Brugbar manual

Der er udarbejdet en manual, der beskriver hver session, den indledende uddannelse af underviserne og den løbende supervision (Felce et al., 2015). Evalueringen af indsatsen viser, at de fleste af underviserne synes, at manualen er et brugbart redskab, der giver struktur og tryghed blandt underviserne. De enkelte øvelser i manualen blev opfattet som både gode og effektive.

Særligt blev rollespil husket blandt borgerne og underviserne. Dette indikerer, at rollespillene ikke alene gav indsigt i specifikke adfærdsmæssige handlemåder og kognitiv respons, men også fremmer at kunne huske det efterfølgende (Willner et al., 2013a). De fleste undervisere og ledere vurderede, at manualen var betryggende, praktisk og tidsbesparende og med den rette grad af struktur, men nogle opfattede den også som rigid og ønskede mulighed for mere fleksibilitet (Willner et al., 2013a).

Fordel at bruge medarbejdere som undervisere

Både ledere, borgere og undervisere giver udtryk for de betydelige fordele, de oplever, ved at underviserne i sessionerne er medarbejdere på dagcentret. Underviserne er til stede og tilgængelige til at hjælpe med ”lektierne” og kan opmuntre brug af de færdigheder, gruppen har lært i andre kontekster, og herigennem understøtte generalisering og vedligeholdelse af færdigheder over tid. Undervisere understreger den positive virkning, det har haft at facilitere gruppen, på deres sikkerhed og arbejdsglæde på trods af indledende bekymringer om at påtage sig opgaven. Medarbejderne har også fået øget indsigt i borgernes problemer, og det har gjort dem bedre i stand til at respondere på en professionel og psykologisk informeret måde (Willner et al., 2013a).

Kilder

Felce, David et al. (2015). Cognitive behavioural anger management intervention for people with intellectual disabilities: costs of intervention and impact on health and social care resource use. Journal of Intellectual Disability Research, Vol. 59(1): 68 - 81.

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilitiesHealth Technology Assessment, Vol. 17(21).

Willner, P. et al. (2013b). Group-based cognitive-behavioural anger management for people with mild to moderate intellectual disabilities: cluster randomized controlled trialThe British Journal of Psychiatry, Vol. 203(3): 288 - 296.

Effekt

Evaluering af Cognitive Behavioural Anger Management Intervention viser, at indsatsen har en signifikant effekt i forhold forbedring af færdigheder i håndtering af vrede.

Der er foretaget et randomiseret kontrolgruppestudie af den manualbaserede Cognitive Behavioural Anger Management Intervention. Evalueringen understøtter evidensen for, at en kognitiv adfærdsterapi er effektfuld i forhold til personer med udviklingshæmning. Studiet er baseret på 179 voksne med udviklingshæmning på 30 dagcentre, og den viser, at indsatsen er effektiv i forhold til at forbedre vredeskontrol blandt voksne med udviklingshæmning (Willner et al., 2013b). 

Kontrolgruppestudier af indsatser baseret på kognitiv adfærdsterapi

Der er tidligere foretaget en række kontrolgruppestudier af indsatser baseret på kognitiv adfærdsterapi. Indsatserne er rettet mod forbedring af vredeshåndtering blandt personer med udviklingshæmning og viser alle positiv effekt af indsatserne (Willner et al., 2013a). Disse indsatser er dog foretaget på retsmedicinske afdelinger, og flere er ikkerandomiserede studier, har lavt deltagerantal og/eller gør ikke brug af manualen (Willner et al., 2013b).

Øger færdigheder i vredeshåndtering

Det britiske National Institute for Health Research (NIHR) anbefaler på baggrund af deres Health Technology Assessment (Willner et al., 2013a), at Cognitive Behavioural Anger Management Intervention rettet mod personer med mild til moderat udviklingshæmning kan bruges til at øge færdigheder i vredeshåndtering (Willner et al., 2013a). De anbefaler desuden, at borgere, der får tilbudt en sådan indsats, også tilbydes en udredning for psykiske lidelser (Willner et al., 2013a).

Indsatsens indhold prioriterer i højere grad adfærdsændringer (fx at håndtere vrede) i forhold til kognitive ændringer (vrede som sådan). Det afspejles også i evalueringen, der viser signifikante forbedringer i vredeshåndteringsfærdigheder rapporteret af både borgere og medarbejdere (borgernes kontaktpersoner) (Willner et al., 2013a). Evalueringen viser ikke effekt på det primære effektmål, som er selvrapporteret vrede blandt borgerne i forhold til hypotetiske vredestriggere. Til gengæld viser evalueringen effekt i form af mindsket problemskabende adfærd rapporteret af kontaktpersoner og pårørende samt et fald i kontaktpersoners rapportering af borgernes vrede og øgede færdigheder i vredeshåndtering blandt borgerne (Willner et al., 2013b).

Borgere oplever bedre relationer, humør og nye færdigheder

De fleste af de interviewede borgere lægger vægt på værdien af at dele oplevelser med andre og muligheden for at tale om deres problemer. De beskriver erhvervelse af nye strategier såsom at ”gå væk” og ”spørge om hjælp”, som de har brugt med succes, og nævner forbedrede forhold til andre, bedre humør og evne til at regulere ophidselse (Willner et al., 2013a).

Kilder

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilitiesHealth Technology Assessment, Vol. 17(21).

Willner, P. et al. (2013b). Group-based cognitive-behavioural anger management for people with mild to moderate intellectual disabilities: cluster randomized controlled trialThe British Journal of Psychiatry, Vol. 203(3): 288 - 296.

Økonomi

Omkostningerne for interventionen svarer næsten til besparelser på sundhed og social støtte. Der er dog usikkerhed omkring dette resultat, da det ikke er påvist med statistisk signifikant sikkerhed. 

På baggrund af den systematiske litteratursøgning, som er foretaget i 2018, er der ikke fremkommet viden, som dokumenterer cost-savings, cost-effectiveness eller cost-benefit af indsatsen.

Udgiftsanalyse viser ekstraudgift ift. sædvanlig indsats

Ifølge en udgiftsanalyse, foretaget som del af et randomiseret kontrolgruppestudie blandt 179 borgere på 30 dagcentre, var den gennemsnitlige udgift for indsatsen pr. time pr. borger £ 25,26 (Felce et al., 2015). Den gennemsnitlige ekstraudgift pr. time for interventionen sammenlignet med den sædvanlige indsats (engelsk: treatment as usual) var £ 12,34, hvilket betyder, at ekstraudgifter i alt er ca. £ 296 pr. person (Felce et al., 2015). 

Lavere totale udgifter på sundheds- og socialområdet ved opfølgning

Ved opfølgning 10 måneder efter indsatsforløbet var de gennemsnitlige totale udgifter på sundheds- og socialområdet £ 22,46 lavere for interventionsgruppen pr. person pr. uge, men denne forskel er ikke statistisk signifikant (Felce et al., 2015).
Den gennemsnitlige omkostning pr. uge for interventionen svarede næsten til besparelser på sundhed og social støtte. Det er dog ikke muligt på baggrund af evalueringen at afgøre, hvorvidt de ekstra omkostninger ved interventionen kan afhjælpes af sådanne besparelser i ressourceforbruget i sundhed og social støtte, da forskellen i ressourceforbrug mellem interventions- og kontrolgrupper ikke var statistisk signifikant (Willner et al., 2013a).

Kilder

Felce, David et al. (2015). Cognitive behavioural anger management intervention for people with intellectual disabilities: costs of intervention and impact on health and social care resource useJournal of Intellectual Disability Research, Vol. 59(1): 68 - 81.

Willner, P. et al. (2013a). A cluster randomized controlled trial of a manualised cognitive behavioral anger management intervention delivered by supervised lay therapists to people with intellectual disabilitiesHealth Technology Assessment, Vol. 17(21). 

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Cognitive Behavioural Anger Management InterventionCognitive Behavioural Anger Management Intervention bygger på kognitiv adfærdsterapi og er en gruppebaseret indsats for personer med mild til moderat udviklingshæmning. Indsatsen er afprøvet på dagcentre og sigter mod at give borgerne indsigt og færdigheder i at håndtere vrede.ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Der er en klart defineret målgruppe og problemstilling, som Cognitive Behavioural Anger Management Intervention retter sig imod. Der er tydelige inklusions- og eksklusionskriterier, men der foreligger ingen konkrete redskaber til at identificere målgruppen. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for Cognitive Behavioural Anger Management Interventions målgruppe scoren B.
Metode
Cognitive Behavioural Anger Management Intervention er funderet i kognitiv adfærdsterapi, og de eksplicitte antagelser om de virkende mekanismer samt metodens forløb og elementer er velbeskrevet. Metoden er manualbaseret, og tema og form på de enkelte sessioner er konkret beskrevet. Kompetencekrav til medarbejdere og supervisor er defineret, og uddannelsen er velbeskrevet. Der er løbende supervision hver 2. uge for at understøtte metodefidelitet og implementering, men det fremgår ikke, hvor længe denne supervision fortsætter. Der er fokus på opfølgning efter endt forløb, og der udarbejdes anbefalinger vedrørende vedligehold af resultater. Det fremgår ikke, om redskaber til måling af fidelitet indgår som del af metoden eller udelukkende som del af studiet. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens metode scoren A.
Implementering
Der er ingen danske eller nordiske erfaringer med at implementere Cognitive Behavioural Anger Management Intervention. Der foreligger en engelsksproget metodemanual, som i studier vurderes brugbar af personale på dagtilbud. Der er ikke viden om betydende faktorer for implementeringen, herunder hvordan indsatsen bør organiseres, eller hvilke kontekstuelle forudsætninger der er for succesen med implementeringen. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for implementering af indsatsen scoren C.
Effekt
Cognitive Behavioural Anger Management Intervention viser positiv effekt i et britisk randomiseret og manualiseret kontrolgruppestudie med 179 deltagere. Tidligere kontrolgruppestudier af vredeshåndteringsindsatser baseret på kognitiv adfærdsterapi har også vist positive resultater. Disse har dog foregået på retsmedicinske afdelinger og har ikke været foretaget af medarbejdere (laytherapist) på dagcentre, ligesom flere af disse ikke har været randomiserede og manualbaserede studier. Indsatsen er ikke afprøvet i en dansk sammenhæng. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens effekt scoren B.
Økonomi
Der er foretaget en udgiftsanalyse og en budgetøkonomisk analyse, der næsten viser et ’break even’, men uden et statistisk signifikant resultat. Den budgetøkonomiske analyse er pr. borger. I studiet er der indregnet medarbejdertimer og andre relevante udgiftstræk. Der er ikke foretaget økonomiske analyser af indsatsen i en dansk sammenhæng, og der mangler implementerings- og driftsomkostninger i en dansk sammenhæng. Der gøres opmærksom på, at der er behov for yderligere viden på dette område. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens økonomi scoren D.