Forside » Handicap » Stammen hos voksne » Indsatser » Indsatser for voksne, der stammer

Indsatser for voksne, der stammer

Indsatser for mennesker, der stammer, består primært af logopædisk stammebehandling. Der findes grundlæggende to holdninger, som der kan arbejdes ud fra: at skabe flydende tale (Fluency Shaping) eller at modificere stammen (Stuttering Modification). Forskellige metoder kan understøtte arbejdet med hver af de to holdninger.

| Socialstyrelsen

Der er grundlæggende to holdninger, som der kan arbejdes ud fra, når man arbejder logopædisk med stammen hos voksne. Ved den ene holdning, ’Stuttering Modification’, er der fokus på at skabe flydende tale, og ved den anden holdning, ’Fluency Shaping’, er fokus på kommunikation, psykologisk velbefindende og social interaktion. Den første holdning udtrykker et ønske om at fjerne stammen, mens den anden holdning erkender, at stammen hos voksne ikke kan fjernes, hvorfor der skal arbejdes med stammen, så den fylder mindst muligt i den enkeltes liv.

I de senere år har der i stammekredse også været interesse for at anvende andre former for indsatser i arbejdet med voksne, der stammer. Disse indsatser er eksempelvis kognitive behandlingsformer som kognitiv adfærdsterapi (CBT), mindfulness og ’Acceptance and Commitment Therapy’ (ACT). Der har også været en større interesse for at anvende ’Altered Auditory Feedback’ (AAF), som er en fælles betegnelse for auditive hjælpemidler, der har til formål at forsinke eller forvrænge lyden af ens egen stemme, så stammen minimeres. 

Læs hele artiklen

De to grundlæggende holdninger til stammebehandling

De to mest almindelige måder at arbejde med stammen på er ’Stuttering Modification’, hvor der primært lægges vægt på kommunikation, og ’Fluency Shaping’, hvor det primære mål er flydende tale.

Der er grundlæggende to forskellige måder at arbejde med stammen på. Begge er evidensbaserede, dog på hver sin måde, og begge måder kan tilbydes i den ”rene form” eller i forskellige kombinationer med hinanden. De to tilgange er ’Stuttering Modification’ og ’Fluency Shaping’:

  • Stuttering Modification har til formål at normalisere den stammendes reaktioner på sin egen stammen
  • Fluency Shaping har til formål at reducere eller eliminere forekomsten af stammen (Prins & Ingham, 2009).

Stuttering Modification

Stuttering Modification er oprindeligt baseret på forskning i stammens fremtræden i talen hos voksne. Denne forskning ledte til et tvedelt syn på selve stammen. For det første den enkeltes erfaring med eller forventning om brud i den flydende tale og for det andet hans reaktion på disse brud i talen. Baseret på dette syn og en senere teori om, at bruddene i talen var forårsaget af ”nedbrud” i det talemotoriske system, blev Stuttering Modification udviklet med henblik på at lære unge og voksne at udforske og modificere deres reaktioner på bruddene i deres tale (Prins & Ingham, 2009). 

Stuttering Modification består grundlæggende af 4 faser:

  1. Identifikation
  2. Hærdning
  3. Modifikation
  4. Stabilisering (Bloodstein & Ratner, 2008).

Målet er, at den stammende person skal blive i stand til at sige det, han vil, når han vil, til hvem han vil, uden at tænke over, hvordan han siger det. Det er altså primært den kommunikative dimension, det psykologiske velbefindende og den sociale interaktion, der er i fokus – og ikke nødvendigvis flydende tale.

Der findes ikke mange effektundersøgelser af behandling udført efter Stuttering Modification-tilgangen. Det skyldes, at de forskere og behandlere, der udviklede Stuttering Modification, ikke var optagede af at udvikle procedurer til måling af udbyttet af behandling. De mente ikke, at det var relevant at opgøre behandling i stammefrekvensmålinger (Prins & Ingham, 2009).

Tilgangen er udbredt i store dele af verden. Den har vist sit værd som behandling, ikke gennem kontrollerede forsøg, men igennem beretninger og erfaringer formidlet i faglitteraturen igennem de seneste 50-60 år (Bloodstein & Ratner, 2008).

Læs mere i Vidensportalens artikel om Stuttering Modification

Fluency Shaping

Hovedinteressen i Fluency Shaping er behandlingsprocessen og effekten af behandling. Vægten i udviklingen af Fluency Shaping har ligget på udvikling af målemetoder, hvor stammefrekvens bliver optalt, og hvor mængden af stammefrekvenser afgør, om behandling har været en succes eller ej.

Behandlingsmålet er klart: stammefri tale, der lyder naturligt (Prins & Ingham, 2009). Fluency Shaping kan også bruges med det mål at opnå en lettere tale, hvor der stadig er hørbar stammen tilbage.

Fluency Shaping består af forskellige stammebehandlingsteknikker, fx prolonged speech og time-out, der har til mål at mindske eller eliminere stammen og skabe flydende tale, der lyder naturligt.

Fluency Shaping har især været udbredt i Australien og USA og i mindre omfang i Europa. Fluency Shaping har dannet grundlag for flere behandlingstilbud, der udelukkende har arbejdet med Fluency Shaping-teknikker. Derudover er den brugt som element i flere forskellige behandlingstilbud, der kombinerer Fluency Shaping med Stuttering Modification (Bloodstein & Ratner, 2008).

Læs mere i Vidensportalens artikel om Fluency Shaping

Sammenligning af Stuttering Modification og Fluency Shaping

De amerikanske logopæder Theodore Peters og Barry Guitar har sammenlignet de to behandlingstilgange og oplistet forskelle og ligheder mellem dem:

Tabel 1 – Sammenligning af Stuttering Modification og Fluency Shaping

 

Stuttering Modification

Fluency Shaping

Taleadfærd, der arbejdes med i behandlingen

Der arbejdes med stammeøjeblikkene.

Der arbejdes med flydende tale.

Målsætning vedr. flydende tale

Spontan flydende tale, kontrolleret flydende tale eller acceptabel stammen.

Spontan flydende tale eller kontrolleret flydende tale.

Følelser og holdninger

Stort fokus på at ændre følelser og holdning til stammen.

Kun lidt opmærksomhed på at ændre følelser og holdning til stammen.

Vedligeholdelsesprocedurer

Vægt på vedligeholdelse af stammemodificering og ændringer af følelser og holdninger.

Vægt på vedligeholdelse af flydende tale.

Behandlingsprocedurer

Behandling er karakteriseret af løst struktureret interaktion.

Behandling er karakteriseret ved en stramt struktureret interaktion eller instruktion (manual).

Måling af effekt

Kun lidt vægt på indsamling af objektive data.

Stor vægt på indsamling af objektive data.

  (Peters & Guitar, 1991)

Selvom sammenligningen i tabel 1 er af ældre dato, så viser den nogle af de grundlæggende forskelle på de to behandlingstilgange.

Der er ikke lavet mange sammenlignende studier af effekten og tilfredsheden med de to behandlingstilgange. En nyere tysk undersøgelse med 88 voksne, der stammer, viser dog at sammenlignet med hypnose, åndedrætsøvelser og forskellige uspecificerede behandlingsformer, så havde både Stuttering Modification og Fluency Shaping meget god effekt og stor tilfredshed blandt de undersøgte voksne stammere (Euler et al., 2014).

Kombination af forskellige indsatstyper

Stammebehandling i Danmark og i de andre skandinaviske lande har i høj grad været inspireret af Stuttering Modification siden 1960’erne. I de seneste 15-20 år har også Fluency Shaping inspireret danske logopæder. Både i Danmark og internationalt ses forskellige kombinationer af de to måder at arbejde med stammen på – ofte også i kombination med andre typer af indsatser, fx kognitiv adfærdsterapi og auditive hjælpemidler (Ward, 2006).

Udviklingen af forskellige typer af indsatser over for mennesker, der stammer, kan tilskrives det faktum, at der ikke findes en universel metode, der kan hjælpe alle, der stammer. I stedet er det i dag en udbredt opfattelse, at behandling af stammen må tage udgangspunkt i den enkeltes individuelle hørbare/synlige stammesymptomer, stammeadfærd og stammens skjulte sider og tilpasse behandlingen efter den enkeltes ønsker og behov (Cook & Fry, 2006). Et middel til dette er at foretage en grundig udredning, der bl.a. skal afdække den enkeltes egne mål for behandling. Logopæden må derfor have en bred viden om og erfaring med tilgange og forskellige behandlingsformer og -teknikker, som kan tilpasses den enkelte klient.

Kilder

Bloodstein, O. & Ratner, N.B. (2008): A Handbook on Stuttering, Thomson (6. udgave).

Cook, F. and Fry, J. (2006): Connecting stuttering measurement and management: III Accountable therapy, International Journal of Language & Communication Disorders, Vol. 41, 4.

Euler, H. et al. (2014): The effectiveness of stuttering treatments in Germany, Journal of Fluency Disorders, 39, 1.

Peters, T. & Guitar, B. (1991): Stuttering – an Integrated Approach to Its Nature and Treatment, Williams & Wilkins, Baltimore.

Prins, D. & Ingham, R.J. (2009): Evidence-based Treatment and Stuttering – Historical Perspective, Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol. 52, 1.

Ward, D. (2006): Stuttering and Cluttering. Frameworks for understanding and treatment, Psychology Press, East Sussex.

CBT – Cognitive Behavioral Therapy

CBT har været anvendt til stammebehandling i flere år. Behandlingsformen passer godt til arbejdet med de psykologiske reaktioner, der er hos voksne mennesker, der stammer. CBT har en god effekt for det psykologiske velbefindende hos den enkelte voksne, der stammer.

Cognitive Behavioral Therapy (CBT), på dansk Kognitiv Adfærdsterapi (KAT), er en form for psykoterapi, som er blevet anvendt til stammebehandling igennem flere år (Menzies et al., 2009). Kognitiv adfærdsterapi placerer sig i en Stuttering Modification-tilgang. Den grundlæggende antagelse bag CBT er, at følelser og adfærd i høj grad bestemmes af fx tanker og forestillinger. Hvis man kan identificere destruktive tanke- og handlemønstre, kan man derved med relevant terapi erstatte dem med mere realistiske og mindre destruktive mønstre.

CBT passer godt til arbejdet med de psykologiske reaktioner, der hos voksne udgør en væsentlig del af stammeproblemet. Den enkelte må ifølge CBT konfrontere og udfordre de negative forestillinger, han har om sig selv og arbejde på at ændre dem. Det kræver først og fremmest, at den enkeltes tanker og forestillinger identificeres, hvilket kan ske face-to-face med logopæden eller i en gruppesammenhæng med andre voksne, der stammer. Der kan også anvendes videooptagelser, hvor forskellen mellem den enkeltes selvopfattelse og den faktiske virkelighed kan observeres, og der kan anvendes rollespil i grupper (Ward, 2006).

Der findes en række redskaber, der kan anvendes i arbejdet med kognitiv adfærdsterapi:

  • Eksponering (exposure), hvor den enkelte skal konfrontere sine frygtede situationer.
  • Adfærdsmæssige eksperimenter, hvor den enkelte fx skal stamme frivilligt. Dette skal ske hierarkisk, hvor der begyndes med frivillig stammen i de mindst frygtede situationer.
  • Kognitiv omstrukturering, hvor den enkelte udfordres på negative tanker og forestillinger, han måtte have.
  • Mindfullness, hvor evnen til nærvær og fuld opmærksomhed i nuet opøves (Menzies et al., 2009).

Kognitiv adfærdsterapi anvendes oftest sammen med en anden behandlingsmetode i arbejdet med voksne, der stammer. Det kan enten være i en indsats, der har Stuttering Modification som udgangspunkt (Ward, 2006), eller være i en indsats, som har Fluency Shaping som udgangspunkt (Menzies et al., 2009).

Effekt af kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv adfærdsterapi har i sig selv ingen større effekt på stammefrekvensen, da dens styrke ligger i det psykologiske velbefindende for den voksne stammer. Effekten af dette er dokumenteret i flere studier, bl.a. i et australsk studie fra 2008. Her blev 32 voksne stammere, hvoraf omkring 60 pct. havde social fobi, tilbudt behandling med Fluency Shaping alene eller behandling med Fluency Shaping-teknikker efterfulgt af kognitiv adfærdsterapi. Effekten blev målt på både stammefrekvens og psykologisk velbefindende efter endt behandlingsforløb og ved opfølgning 12 måneder senere. Behandling alene med Fluency Shaping viste effekt på stammefrekvens, men ingen indvirkning på forsøgspersonernes sociale fobi. Behandling med begge behandlingstilgange viste ved 12 måneders opfølgningen, at forsøgspersonerne ikke havde tegn på social fobi. Angstniveauet var dertil også markant lavere end kontrolgruppens (Menzies et al., 2008).

To nyere undersøgelser af kognitiv adfærdsterapi anvendt som et computerbaseret online program (CBTpsych) har fulgt voksne stammere i en fem måneders periode. Undersøgelserne bekræfter, at kognitiv adfærdsterapi har en effekt på det psykologiske velbefindende, men ikke direkte bidrager med effekt på selve stammen (Helgadottir et al., 2014; Menzies et al., 2016). 

Der er i søgningen til udarbejdelse af temaet ikke fundet dokumenteret anvendelse af kognitiv adfærdsterapi til voksne med stammen i Danmark, men i kortlægningen af indsatser til mennesker, der stammer, som Socialstyrelsen foretog i 2015, fremgik det, at der flere steder er elementer af kognitiv adfærdsterapi i stammebehandlingen af unge og voksne (Knudsen & Christensen, 2015).

Kognitiv adfærdsterapi har brede anvendelsesmuligheder og kan blandt andet anvendes som en effektiv metode ved behandling angst.

Læs om kognitiv adfærdsterapi og angst på Vidensportalen.

Kilder

Helgadottir, F.D. et al. (2014): A standalone Internet cognitive behavior therapy treatment for social anxiety in adults who stutter: CBTpsych, Journal of Fluency Disorders, 41.

Knudsen, P.F. & Christensen, T. (2015): Kortlægning af tilbud til mennesker, der stammer – en spørgeskemaundersøgelse blandt fagprofessionelle i stamme- og løbsk tale netværket, Socialstyrelsen, Odense.

Menzies, R. et al. (2008): An experimental clinical trial of a cognitive-behavior therapy package for chronic stuttering, Journal of Speech, Language, and Hearing Research, Vol. 51, 6.

Menzies, R. et al. (2009): Cognitive behavior therapy for adults who stutter: A tutorial for speech-language pathologists, Journal of Fluency Disorders, Vol. 34, 3.

Menzies, R. et al. (2016):  International Phase II clinical trial of CBTpsych: A standalone Internet social anxiety treatment for adults who stutter, Journal of Fluency Disorders, 48.

Ward, D. (2006): Stuttering and Cluttering. Frameworks for understanding and treatment, Psychology Press, East Sussex.

ACT – Acceptance and Commitment Therapy

ACT er en relativ ny behandlingsform i arbejdet med voksne, der stammer. ACT kan afhjælpe nogle af de negative oplevelser, voksne, der stammer, har, og medvirke til reduktion af stammen.

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) er en behandlingsform, der er relativ ny i forbindelse med stammebehandling. ACT er også en form for kognitiv terapi, men til forskel fra kognitiv adfærdsterapi, så er fokus ikke på kontrol eller regulering af tanker, men på accept af ens tanker og følelser. I ACT forsøger man ikke at fjerne negative tanker og følelser. I stedet arbejdes der på at reducere de oplevede frustrationer gennem accept og fokus på den enkeltes værdier i livet (Beilby et al., 2012).

Der er 6 kerneelementer i ACT-behandling: selvopfattelse, afdramatisering, accept, mindfulness, værdier og engageret handling. I ACT forstås disse kerneelementer således:

  1. Selvopfattelse. Målet for dette kerneelement af ACT er at udvikle fleksibilitet i, hvordan den enkelte definerer og opfatter sig selv.    
  2. Gennem afdramatisering fremmes den adfærdsmæssige fleksibilitet.
  3. Gennem accept lærer den enkelte at rumme emotionelle og kognitive følelser/tanker uden forsøg på at ændre dem.  
  4. Med Mindfulness lærer den enkelte at være i nuet fremfor at hænge fast i tidligere tanker og erfaringer.
  5. Ved at fokusere på værdier afklares det for den enkelte, hvilke områder af tilværelsen der er mest betydningsfuld for ham.  
  6. Gennem engageret handling forfølges mål og fremtidige livskvalitets prioriteringer (Beilby et al., 2012).

ACT fokuserer altså direkte på identifikation og afklaring af den enkeltes værdier og på de adfærdsmæssige beslutninger, der er forbundet med de personlige værdier.

Australsk effektundersøgelse af ACT-behandling

Beilby et al. har lavet en undersøgelse af effekten af et behandlingstiltag på 20 voksne stammere i Australien, hvor stammebehandling blev udført i kombination med ACT- behandling. Hver af de 20 stammere anvendte de stammebehandlingsteknikker, de hver især følte passede til dem, i de 8 sessioner af 2 timers varighed, som ACT-behandlingen strakte sig over. I ACT-behandlingen blev kerneelementerne praktiseret efter et bestemt forløb og afsluttet med en evaluering af forløbet. Der var opfølgning tre måneder senere. Resultatet af behandlingen var ifølge Beilby et al. positiv på alle de opstillede parametre:

  • Alle 20 deltagere oplevede at den negative indvirkning, som stammen havde på deres liv, blev reduceret væsentligt, og de oplevede alle en større parathed til ændringer i deres måde at tackle stammen på.
  • Deltagerne var bedre til at være i nuet, og de oplevede alle en mindskelse af deres stammen.
  • Effekten var stort set den samme ved opfølgning tre måneder senere (Beilby et al., 2012).

Kommunikationscenter Odense anvender elementer af ACT i deres tilbud til voksne, der stammer. Derudover er der er i søgningen til udarbejdelse af Vidensportaltemaet ikke fundet dokumenteret anvendelse af ACT i forbindelse med stammebehandling i Danmark. Men ACT anvendes bl.a. i England, USA og Australien.

Læs mere på Kommunikationscenter Odenses hjemmeside.

Kilder

Beilby, J.M. et al. (2012): Acceptance and Commitment Therapy for adults who stutter: Psychosocial adjustment and speech fluency, Journal of Fluency Disorders, 37.

AAF – Altered Auditory Feedback

Auditive hjælpemidler til mennesker, der stammer, har været anvendt i øvelsessammenhæng gennem flere år. I dag er apparaterne så små, at de også kan finde anvendelse i hverdagen. De auditive hjælpemidler kan have effekt for nogle, der stammer, mens andre ikke vil opleve en effekt.

Altered Auditory feedback (AAF) er en fælles betegnelse for auditive hjælpemidler, der har til formål at forsinke eller forvrænge lyden af ens egen stemme. Teknikken og en mulig effekt for nogle mennesker, der stammer, har i træningssammenhæng været kendt i mange år. I dag er AAF-apparater blevet så små og tilgængelige, at de også kan anvendes i hverdagssituationer. Dette betyder, at anvendelsen af AAF er blevet mere udbredt, både internationalt og i de skandinaviske lande (Lundberg, 2005).

Der findes 3 former for auditive feedback hjælpemidler:

  1. Delayed Auditory Feedback (DAF), der forsinker ens egen stemme.
  2. Frequency Altered Feedback (FAF), der ændrer lyden af ens egen stemme.
  3. Masked Auditory Feedback (MAF), der maskerer lyden af egen stemme med støj (Lincoln et al., 2006).

Flere undersøgelser viser, at anvendelsen af AAF har en virkning på nogle mennesker, der stammer. Effekten kan opstå af flere grunde. For det første bliver talehastigheden nedsat, når man hører sin egen stemme lidt forsinket. For det andet afledes man af den forsinkelse eller forvrængning, der er, når man bruger AAF-apparater. For det tredje kan AAF give en øget aktivering af det talemotoriske område i hjernen gennem øget aktivering af det auditive system (Lincoln et al., 2006). 

AAF har tidligere været anvendt i træningssammenhæng på behandlingssteder. AAF-apparatet var dog så stort, at det ikke var muligt at bruge det i hverdagssammenhæng. Man anvendte apparatet til at træne den flydende tale bl.a. i arbejdet med fluency shaping (Peters & Guitar, 1991).

Studier af effekt af AAF-apparater

Der er i de senere år lavet forskellige undersøgelser af effekten af tekniske hjælpemidler. Et review af forskning gennem ti år udført i 2006 viste, at AAF-apparater på kort sigt kan reducere stammen med 40-85 pct. ved højtlæsning, men med store individuelle variationer. Effekten ved monolog eller konversation var lavere (Lincoln et al., 2006). Effekten på længere sigt er senere blevet undersøgt i nogle mindre studier. Bl.a. i et studie af effekten af SpeechEasy (et lille høreapparatlignende AAF-hjælpemiddel) med 7 stammere i alderen 11-51 år.  Resultatet af studiet viste, at stammefrekvensen havde udviklet sig forskelligt for de enkelte deltagere fra afslutningen af perioden, hvor apparatet var tilpasset den enkelte, til opfølgningen 13-59 måneder senere. Hos tre deltagere var stammefrekvensen formindsket, hos tre var den forøget og hos én var den status quo. Forskerne konkluderer dog, at SpeechEasy på sigt reducerer stammefrekvensen i forhold til det, den enkeltes stammefrekvens var, da personen begyndte at anvende SpeechEasy (Gallop & Runyan, 2012).

AAF-apparater og AAF-apps til iPhone og iPad har i de senere år i en vis udstrækning vundet indpas i Danmark. Der er ikke lavet nogen egentlig undersøgelse af effekten i Danmark, men et pilotstudie udført i 2008 på Center for Specialundervisning i Roskilde med tre deltagere viser, at resultaterne er blandede, men at anvendelsen af AAF-apparater passer godt ind i et bredspektret stammebehandlingstilbud (Pedersen & Klok, 2008).

Der er i dag tre steder i Danmark, som tilbyder afprøvning af SpeechEasy. Det er Taleinstituttet i Aalborg, Institut for Kommunikation og Handicap i Aarhus og Center for Specialundervisning i København. Tilbuddet kan købes af institutter i andre kommuner og regioner eller andre offentlige instanser.

Læs mere på Taleinstituttet i Aalborgs hjemmeside

Læs mere på Instituttet for Kommunikation og Handicaps hjemmeside

Læs mere på Center for specialundervisnings hjemmeside

Kilder

Gallop, R.F. and Runyan, C.M. (2012): Long-term effectiveness of the SpeechEasy fluency-enhancement device, Journal of fluency disorders, Vol. 37, 4.

Lincoln, M., Packman, A. and Onslow, M. (2006): Altered Auditory Feedback and the Treatment of Stuttering: A Review, Journal of Fluency Disorders, Vol. 31, 2.

Lundberg, A (2005): Stammen – en grundbog, FSD Forlag, Hvidovre.

Pedersen, S. og Klok, L. (2008): Logopædisk erfaring med brug af Delayed Auditory Feedback (DAF) i stammeundervisningen, Dansk Audiologopædi, Vol. 44, 5.

Peters, T. & Guitar, B. (1991): Stuttering – an Integrated Approach to Its Nature and Treatment, Williams & Wilkins, Baltimore.

Publiceret: 06.06.2017. Sidst opdateret: 31.10.2017