Forside » Handicap » Børn og unge med cerebral parese » Indsatser » Context-focused Therapy

Context-focused Therapy

En nyudviklet canadisk indsatsform styrker børn med Cerebral pareses deltagelse i aktiviteter, og har fokus på tilpasning af omgivelserne, frem for fokus på barnets funktionsnedsættelse.

Context-focused Therapy er et bud på en indsats, der retter sig mod de kontekstuelle faktorer i ICF-CY, hvilket betyder, at det er omgivelserne, som er i fokus for indsatsen.

Indsatsen er designet, så den forskningsmæssigt kan efterprøves og effekten af indsatsen kan måles. Context-focused Therapy er en manualbaseret indsatsform, som bygger på Dynamic Systems Theory (Darrah J et al, 2011), der har som grundantagelse, at motoriske handlinger er påvirket af tre elementer: barnet, opgaven og omgivelserne, og at ændringer i opgaven og omgivelserne medvirker til, at barnet får mulighed for at mestre en aktivitet, som det var begrænset i at udføre tidligere. Context-focused Therapy har derfor primært fokus på faktorer i opgaven og omgivelserne, frem for forbedring af barnets funktionsnedsættelse.
Indsatsformen bygger på ideer fra Family-centred (Theory Sauve K., Bartlett D. ,2010) om samarbejde mellem fagpersoner og forældre i at identificere mål og strategi for indsatsen.

Context-focused Therapy er en indsatsform med fokus på omgivelsernes betydning for barnets inklusion i forhold til udvikling og mestring af aktiviteter. Det er en indsatsform, som understøtter muligheden for at arbejde med elementer fra ICF-CY og WHO´s handicapkonvention (Darrah J et al, 2011).

I 2013 blev der publiceret en systematisk forskningsartikel om indsatsformer internationalt på sundheds- og socialområdet for børn med Cerebral parese (CP), som viste, at over halvdelen af de eksisterende indsatsformer enten ikke har nogen konstateret effekt eller kan karakteriseres som ineffektive, unødvendige og ligefrem have skadelig effekt (Darrah J et al, 2011). I de senere år har ICF-CY i stigende grad vundet udbredelse. Det har betydet, at forståelsen hos fagfolk, som arbejder med børn med CP, har ændret retning, hvor man før næsten udelukkende adresserede de fysiske funktionsnedsættelser til nu også at rette fokus mod kontekstuelle faktorer.

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Context-focused TherapyEn nyudviklet canadisk indsatsform styrker børn med Cerebral pareses deltagelse i aktiviteter, og har fokus på tilpasning af omgivelserne, frem for fokus på barnets funktionsnedsættelse.ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Tildeles scoren C: Begrænset vidensgrundlag
Metode
Tildeles scoren B: Rimeligt vidensgrundlag
Implementering
Tildeles scoren C: Begrænset vidensgrundlag
Effekt
Tildeles scoren B: Rimeligt vidensgrundlag
Økonomi
Tildeles scoren D: Intet eller yderst sparsomt vidensgrundlag

Læs hele artiklen

Målgruppe

Context-focused Therapy er en indsats, der henvender sig til børn og unge med både lette eller svære følger af CP. Kendetegnende for målgruppen er, at fagpersoner har vurderet, at barnets funktionsevne kan fremmes ved at ændre på opgaven eller omgivelserne (Darrah J et al 2011).

Kilder

Darrah J et al (2011): Context-therapy: a new intervention approach for children with cerebral palsy (kan lånes via bibliotek.dk). Developmental medicine & child neurology, 53,615-620.

Metode

Eksempel på metoden

Forældrene har overfor ergo-/fysioterapeuten givet udtryk for, at de gerne vil, at deres dreng selv kan spise små stykker mad, fx rosiner. Ergo-/fysioterapeuten eksperimenterer med at komme peanut butter på drengens fingerspids, så rosinen kan klistre sig fast, og gør det muligt for ham at putte rosinen i munden. Drengen kan det, allerede første gang han prøver, også selvom han ikke finmotorisk kan styre bevægelserne i sine fingre (pincetgreb). Formodningen er, at når han nu uafhængigt kan føre små stykker mad til munden, så vil han inden længe måske kunne føre mad til munden uden peanut butter. Hvis ikke det bliver muligt, kan den næste strategi være, at drengen selv lærer at putte peanut butter på sin finger.  Uafhængigt af hvilken strategi der bliver næste trin, så har specifik træning af drengens finmotorik ikke indgået i interventionen (Darrah J et al, 2011)

Context-focused Therapy har som grundantagelse, at motoriske handlinger er påvirket af tre elementer:

  • Barnet som element handler både om barnets fysiske funktionsniveau som fx muskelstyrke, balance, ledbevægelighed og barnets psykiske funktionsniveau som fx motivation, opmærksomhedsvene, kognition.
  • Opgaven som element handler om, hvordan udformningen af redskaber, der indgår i opgaven, kan have indflydelse på, hvordan barnet lykkes med opgaven. Fx kan en bolds størrelse og vægt have indflydelse på, om barnet kan kaste med en bold.
  • Omgivelserne som element handler om, hvordan fysiske, sociale og holdningsmæssige faktorer kan være fremmende eller hæmmende for, hvorvidt barnet kan lykkes med en aktivitet. Fx kan fysisk tilgængelighed, muligheden for assistance eller personers opførsel være afgørende for, om barnet kan deltage i en aktivitet.

Ændringer i opgaven og omgivelserne medvirker til, at barnet får mulighed for at mestre en aktivitet, som det var begrænset i at udføre tidligere. Context-focused Therapy fokuserer derfor på opgaven og omgivelserne frem for forbedring af barnets funktionsnedsættelse (Darrah J et al, 2011).

I Context-focused Therapy er der fokus på de motoriske færdigheder, som barnet udfordrer, da det kan være indikator for aktiviteter, som barnet gerne vil mestre (Darrah J et al, 2011).

Context-focused Therapy udføres af ergo- og fysioterapeuter. Ergo- eller fysioterapeuten vil typisk arbejde intensivt sammen med forældre og barn i få dage med henblik på at finde den bedste strategi. Derefter vil terapeuten lade barn og forældre eksperimentere og øve sig. Det samlede forløb varer ca. seks måneder og indeholder mellem 18 og 24 terapisessioner (Darrah J et al 2011). 

Generelt set arbejder ergo- og fysioterapeuter i Danmark med udgangspunkt i familiens ønsker og behov i forhold til barnets udvikling (Sundhedsstyrelsen 2014). De har fokus på at bedre barnets forudsætninger for at kunne deltage aktivt i hverdagen hjemme og i daginstitution eller skole. For børn, der går på specialskole/-klasse er der fokus på, at ergo- og fysioterapeuterne leverer en undervisningsrelateret indsats. Context-focused Therapy er derfor en metode, der også kan være en del af de metoder, som ergo- og fysioterapeuter tilbyder børn og unge med cerebral parese i dag.

Indsatsen udføres som en tredelt proces (Darrah J et al, 2011):

I. Målsætning: Forældre identificerer og prioriterer fokusområder og mål i samarbejde med ergo- eller fysioterapeuten. Canadian Occupational Performance Measure (COPM) eller CAPE/PAC kan være et egnet redskab til dette. I forbindelse med identificering af mål bliver forældrene bedt om at fokusere på de aktiviteter, som deres barn prøver at udføre, eller som barnet udtrykker interesse for at udføre. Det er nærliggende at inddrage de børn, der selv kan give udtryk for aktiviteter, de gerne vil mestre i udarbejdelse af målsætning. 

II. Vurdering: I forbindelse med vurderingen filmer ergo- eller fysioterapeuten barnets udførelse af de aktiviteter, der er sat som mål. Ideelt set skal optagelsen af barnet være i de omgivelser, hvor barnet naturligt vil udføre aktiviteten. Forældre og ergo- eller fysioterapeut ser optagelsen sammen og identificerer faktorer i opgaven og omgivelserne, som enten fremmer eller begrænser barnet i at udføre aktiviteten. Ud fra de identificerede faktorer udvælges dem, der kan tilpasses eller ændres, så barnet når sit mål. I udvælgelsen har faktorer, som fremmer barnets mestring af aktiviteten, højere prioritet end de faktorer, der begrænser.

III. Intervention: Her skal forældre og ergo- eller fysioterapeut planlægge strategien for, hvordan de støtter barnet bedst muligt. Principperne for strategien er, at man:

  • bygger på de bevægelsesmønstre, barnet prøver at bruge
  • man går efter at nå målet så hurtigt som muligt
  • man benytter forsøg-fejl-metoden
  • ændrer hurtigt, hvis man kan se, at det ikke er den rette vej at gå.

Interventionen tager udgangspunkt i det, man kalder en episodisk tilgang, som betyder, at barnet træner aktiviteten, når det er naturligt for barnet at lave aktiviteten. 

Kilder

Sundhedsstyrelsen (2014): National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til børn og unge med nedsat funktionsevne som følge af cerebral parese – 9 udvalgte indsatser. 

Darrah J et al (2011): Context-therapy: a new intervention approach for children with cerebral palsy. Developmental medicine & child neurology (kan lånes via. bibliotek.dk), 53,615-620.


Implementering

Elementerne i Context-focused Therapy er velkendte og indgår allerede i de indsatser, som danske ergo- og fysioterapeuter bruger i dag. Det nye i indsatsen er, at den udelukkende har fokus på at ændre på opgaven og omgivelserne og ikke fokus på træning af barnets funktionsnedsættelse. Det er væsentligt at se context-focused therapy som en indsats, der kan implementeres sideløbende med andre relevante indsatser.

De virksomme komponenter i Context-focused Therapy

Ved implementering er det væsentligt, at ergo- og fysioterapeuter er opmærksomme på de virksomme komponenter i metoden (Darrah J et al, 2011):

Metoden er familiecentreret. det er familien og ergo- eller fysioterapeuten, der identificerer mål og udarbejder strategien for intervention i et samarbejde. Det betyder, at vurderinger og intervention involverer familien og ikke udelukkende er ergo- eller fysioterapeutens skøn.

De omgivelser, hvor barnet skal udføre aktiviteten er udgangspunktet for træningen. Derfor lægger ergo- eller fysioterapeuten deres arbejdstid i hjemmet eller i barnets dagtilbud og/eller skole.

Én primær terapeut bliver udpeget. Det betyder, at én ergo- eller fysioterapeut forestår interventionen, mens kollegaer kan stå til rådighed med faglig sparring.

Fokus på relevante, funktionelle mål, som retter sig imod opgaven/omgivelserne og ikke imod udviklingen af barnets funktionsnedsættelse. Det betyder, at indsatser som udstrækning og træning af specifik muskelstyrke og motorisk kontrol ikke er i fokus.

Ergo- og fysioterapeuter accepterer atypiske bevægemønstre og tilrettelægger ikke indsatsen efter at opnå en hierarkisk motorisk udvikling hos barnet. Det betyder fx, at de ikke planlægger ud fra, at man skal ”kravle før man kan gå”.

Forløbet tilrettelægges som en ”episodisk intervention”. Det betyder, at korte intense interventionsperioder efterfølges af en periode, hvor barn og forældre øver sig, så strategierne bliver indøvet og en del af deres normale hverdag.

Der ønskes en hurtig positiv effekt: Viser der sig ikke en succes inden for to uger, revurderer forældre og ergo- eller fysioterapeut strategierne.

Monitorering af forløbet

For at sikre, at forløbet bliver udført korrekt og med kvalitet, er det vigtigt at monitorere processen (Darrah J et al, 2011):  

  • Der skal ske en løbende evaluering. Ergo- eller fysioterapeuten ser den film, hun har optaget af barnets udførelse af aktiviteten, sammen med teamkollegaer eller ekstern supervisor med henblik på sparring i forhold til den indledende vurdering af barnet.
  • Kvaliteten skal sikres. Ergo- eller fysioterapeut ser filmen sammen teamkollegaer eller ekstern supervisor med henblik på sparring i forhold til selve interventionen.
  • Processen skal dokumenteres. Ergoterapeut, fysioterapeut og familien fører logbog over interventionsprocessen, som kan bruges i forbindelse med sparring med kollegaer/eksterne superviser med henblik på at sikre kvaliteten.

Uddannelse af ergo- og fysioterapeuter

Ergo- og fysioterapeuter som skal udføre Context-focused therapy, skal have træning i metoden og baggrundsviden om teorien og forskningen på området. Det er vigtigt, at ergo- og fysioterapeuterne kender til tretrinsprocessen, som består af målsætning, vurdering og intervention.

Derudover er det væsentligt, at ergo- eller fysioterapeuten er trænet i at bruge redskaber, som kan identificere mål og fokusområder, fx Canadian Occupational Performance Measure (COPM) eller CAPE/PAC.

Rent organisatorisk skal den ansvarlige ergo- og fysioterapeut, som udfører forløbet alene, have mulighed for at få støtte og sparring fra kollegaer i forbindelse med møder el. lign (Darrah J et al, 2011).

Udfordringer ved at bruge Context-focused therapy

En af udfordringerne er, at det kan være problematisk hos børn med svær cerebral parese og kognitive funktionsnedsættelser at identificere mål, der tager udgangspunkt i barnet og ikke i forældrenes behov for, at barnet mestrer en aktivitet. En anden udfordring handler om, at ergo- eller fysioterapeuterne har en følelse af, at indsatsen ikke er en ’rigtig’ indsats, når den ikke omfatter, at man har barnet i ’hænderne’. En sidste udfordring handler om, at terapeuterne finder det svært ikke også at medtage træning af barnets færdigheder i den strategi, man lægger sammen med forældrene (Law MC et al 2011). 

Kilder

Darrah J et al (2011): Context-therapy: a new intervention approach for children with cerebral palsy (kan lånes via. bibliotek.dk). Developmental medicine & child neurology, 53,615-620.

Novak I. et al: (2013): A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the eidence. Developmental medicine & child neurology, 55, 885-910.

Law MC et al (2011): Focus on function: A cluster, randomized controlled trial comparing child- versus context-focused intervention for young children with cerebral palsy. Developmental medicine & child neurology, 53,621-629.

Effekt

I et canadisk RCT studie sammenlignes Context-focused Therapy og Child-focused therapy (Sundhedsstyrelsen 2014). Child-focused Therapy har i modsætning til Context-focused Therapy fokus på interventioner rettet mod barnets funktionsnedsættelser. Deltagerne i studiet er børn i alderen fra 1 år til 5 år og 11 måneder, der har let til svær cerebral parese. I de seks måneder, hvor interventionerne stod på, viser evalueringen, at både Context-focused Therapy og Child-focused therapy har en positiv effekt i forhold til, at børnene er:

  • i stand til at deltage mere selvstændigt i aktiviteter, der omhandler personlig pleje
  • i stand til at bevæge sig mere uafhængigt
  • mere engageret i generelle færdighedsbaserede aktiviteter
  • i stand til at deltage mere intenst i legeaktiviteter
  • mere fysisk aktive og deltager i flere lege.

Børnene, der modtog Context-focused Therapy, og dermed ingen passiv udstrækning, viser ingen tegn på, at deres ledbevægelighed blev påvirket negativt.

Efter studiet vender begge grupper tilbage til deres almindelige træning, som har et mindre omfang end træningen i forbindelse med studiet. Ved follow-up, tre måneder efter interventionens afslutning ses, at ikke alle børn fortsætter med at udvikle deres færdigheder. 

Kilder

Sundhedsstyrelsen (2014): National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til børn og unge med nedsat funktionsevne som følge af cerebral parese – 9 udvalgte indsatser. 


Økonomi

Der er ikke fundet studier, der dokumenterer cost-benefit eller cost-effectivenes i forhold til Context-focused Therapy.

Context-focused Therapy kræver ikke certificering, indkøb af særlige redskaber og lignende. Metoden bygger på genkendelige komponenter fra den nuværende ergo- og fysioterapeutiske praksis. Derfor vurderes det, at der ikke er store økonomiske omkostninger forbundet med at implementerer den i daglig praksis på området. 

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Context-focused TherapyEn nyudviklet canadisk indsatsform styrker børn med Cerebral pareses deltagelse i aktiviteter, og har fokus på tilpasning af omgivelserne, frem for fokus på barnets funktionsnedsættelse.ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Målgruppen for Context-focused Therapy er relativt bredt defineret, og da indsatsen anvendes meget individuelt, er det svært at beskrive målgruppen nærmere. Indsatsen læner sig op ad andre metoder og tilgange, som er med til at vurdere barnets funktionsevne og dokumentere målbare indsatser for barnet, og som i forvejen anvendes i praksis. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsen målgruppe scoren C.
Metode
Metodens forløb, aktiviteter og organisering er tydeligt beskrevet, og tager udgangspunkt i et specifikt vidensgrundlag. Der foreligger endvidere beskrivelse af metoder til monitorering af terapiforløbet. Andre redskaber som ICF-CY og COPM kan bruges i kombination med denne tilgang. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens metode scoren B.
Implementering
Argument for vurdering: Metoden er udviklet i Canada, og der foreligger ikke dokumenterede implementeringserfaringer og anbefalinger fra dansk kontekst. I canadisk kontekst er der samlet op på implementeringserfaringer. Bl.a. er forudsætninger og udfordringer for god implementering beskrevet, ligesom der findes viden om, hvordan forløbet kan monitoreres. Der er ikke fundet beskrivelser af, hvilke organisatoriske forudsætninger, der skal være til stede for at gennemføre indsatsen. Imidlertid vurderes dette ikke til at være en forudsætning for implementeringen, da det er en indsats, der kan foregå i allerede etablerede organisatoriske og administrative rammer. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens implementering scoren C.
Effekt
Der foreligger nye RCT studier samt et systematisk review, som undersøger indsatsens effekt over for med børn med CP, men forskningen er endnu i et begrænset omfang. RCT studierne viser effekt ift. øget selvstændighed, deltagelse, bevægelse mm. Der foreligger ikke forskning fra dansk/nordisk kontekst. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens effekt scoren B.
Økonomi
Der foreligger ingen økonomiske analyser, der belyser indsatsens omkostninger eller cost-effectiveness. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens økonomi scoren D.

Publiceret: 25.08.2015. Sidst opdateret: 26.09.2017