PROMPT: en amerikansk metode til at afhjælpe udtalevanskeligheder

PROMPT egner sig til børn med sansemæssige, motoriske og fonologiske vanskeligheder.

Metoden anbefales til forskellige grupper af børn, der har det til fælles, at de har en mild til svær sansemotorisk forstyrrelse, der influerer på talen og giver vanskeligheder med udtale og prosodi.  

En af de målgrupper, PROMPT anbefales til, er børn, der er diagnosticeret med verbal dyspraksi. PROMPT kan med fordel bruges fra barnet er 2 år. Der en ingen øvre aldersgrænse (Hayden et al., 2010). 

Kilder

Hayden, Deborah et al. (2010). PROMPT - A Tactually Grounded Model, i Williams, A. et al (ed.) (2010) Interventions for Speech Sound Disorders in Children, Paul H. Brookes Publishing Co.

The Prompt Institute (2015) 

PROMPT behandling har fokus på at træne bevægelserne i taleorganerne i retning af en normal taleproduktion, så barnet er i stand til at kommunikere på en måde, som er alderssvarende.

Hvor mange andre metoder har fokus på at træne enkeltlyde og ser det som et succesparameter, at barnet kan udtale lyde og sammensætninger af lyde korrekt eller tilnærmelsesvis korrekt, adskiller PROMPT sig ved at have fokus på at udvikle barnets tale som et middel til effektiv kommunikation i en given kontekst. I PROMPT behandling indgår der også identifikation og træning af bestemte fonemer, men træningen af fonemer har et funktionelt sigte og har som mål at styrke barnets lyst og evne til at kommunikere og indgå i socialt samspil (Dale & Hayden, 2013).  

Teoretisk grundlag for PROMPT-metoden

I PROMPT behandlingen er der fokus på tre domæner, der bidrager til kommunikation:

• motoriske færdigheder
• kognitive-lingvistiske færdigheder
• sociale-emotionelle færdigheder.

PROMPT trækker således både på motorisk læringsteori, neurobiologisk teori og dynamisk systemteori (Hayden et al., 2010).

Motorisk læringsteori tager udgangspunkt i, at barnets vanskeligheder med at udtale lyde korrekt og tale med korrekt prosodi skyldes en planlægnings- og programmeringsforstyrrelse, som gør det uklart for barnet, hvad der skal til for at producere de ønskede sproglyde. Sproglydene skal derfor trænes igen og igen, så barnet får automatiseret udtalen (Hayden et al., 2010).

Neurobiologisk teori handler i denne sammenhæng primært om, at hjernen er plastisk, og at man ved hjælp af sanselige stimuli kan udvikle de dele af hjernen, der har med taleproduktion at gøre (Hayden et al., 2010).

Dynamisk systemteori betragter motorisk udvikling som en proces for selvorganisering, som opstår i et komplekst samspil mellem en række faktorer, hvoraf nogle er iboende i barnet og andre ligger i barnets omgivelser (Hayden et al., 2010).

Fremgangsmåde

PROMPT-metoden indebærer, at logopæden først foretager en helhedsvurdering af barnets funktionsniveau og identificerer de områder, der skal afhjælpes hos det enkelte barn. Dernæst opstilles langsigtede mål for behandlingen, og endelig udpeges områder, der skal arbejdes med på kort sigt (en-fire uger). På baggrund af vurderingen udarbejder logopæd en et individuelt program til barnet, som fokuserer på barnets specifikke problemstillinger.

Vurdering af barnets funktionsniveau

I PROMPT vurderes barnets kognitive-lingvistiske og sociale-emotionelle funktionsniveau som en helhed. De værktøjer, der anbefales, er The Vineland Social-Emotional Early Childhood Scales, som bruges til at indsamle basisinformationer om barnets kognitive og sociale færdigheder, og et spørgeskema til forældrene, der er med til at afdække forældrenes forventninger til barnets fremskridt på områder, der har afgørende betydning for barnets sociale funktionsniveau. Derudover anbefales en artikulatorisk eller fonologisk test, fx Diagnostic Evaluation of Articulation and Phonology, til at klarlægge barnets aktuelle talefejl.

En PROMPT vurdering inkluderer også en vurdering af barnets udvikling og kontrol af åndedrættet, kæbens bevægelser, læbernes bevægelser, tungens bevægelser, koordination af disse bevægelser og prosodi (sprogmelodi). Vurderingen foretages ved hjælp af System Analysis Observation, som er en tjekliste, der anvendes til systematisk observation af de syv delsystemer (speech subsystems), som bruges i forbindelse med taleproduktion, og som er indbyrdes afhængige (Hayden et al., 2010). Tjeklisten kan bruges til at identificere, hvor fejlene i taleproduktionen opstår.

Opstilling af langsigtede og kortsigtede mål/fokusområder

Efter at have vurderet barnets funktionsniveau udvælger og prioriterer logopæden tre motoriske delsystemer af tale (åndedræt, kæbe, læber, tunge, koordinering og prosody), der skal være gennemgående fokus på at forandre.

Dernæst opstiller logopæden minimum tre langsigtede og tre kortsigtede mål, der ligger inden for den overordnede ramme, der handler om funktionel kommunikation, som styrker barnets udtalemotoriske færdigheder, kognitive-lingvistiske færdigheder og sociale-emotionelle færdigheder, og som samtidig adresserer de tre fokusområder (Hayden et al., 2010).

Omfang af behandlingen

Anbefalingen til et PROMPT træningsforløb lyder på én til to sessioner om ugen over 12-16 uger (Hayden et al., 2010). Frekvensen afhænger dog af sværhedsgraden af barnets vanskeligheder. For børn med mild til moderat verbal dyspraksi anbefales et maximum på to sessioner om ugen, hvor barnet er trukket ud af de naturlige omgivelser. For børn med moderat til svær verbal dyspraksi er PROMPT mest effektiv, hvis træningen foregår i barnets naturlige omgivelser som fx hjem, daginstitution eller skole (Hayden et al., 2010). Efter fire til otte sessioner bør den professionelle kunne se positive forandringer i barnets taleproduktion.

PROMPT træning kan både foregå individuelt og i grupper. Længden på en individuel session bør være 30-60 minutter, men en gruppesession kan være på op til to timer (Hayden et al., 2010).

Indhold i behandlingssessionerne
I hver behandlingssession indgår der tre til fire aktiviteter, der afspejler det overordnede fokus på kommunikation og målsætningerne. Derudover skal øves turtagning, så ordet går på skift mellem barnet og logopæd en.

Selve behandlingen omfatter taktile-kinæstetiske stimuli understøttet af visuelle og auditive stimuli og er et supplement til den verbale feedback. Brugen af taktile stimuli går ud på, at logopæd en hjælper barnet til at tale mere forståeligt, ved at ’modellere’ barnets kæbe og læber, så lyde, ord og sætninger bliver produceret korrekt. Dermed får barnet en kropslig påmindelse om, hvordan de korrekte lyde formes.

I bogen Interventions for Speech Sound Disorders in Children (Hayden et al., 2010) er der en DVD, der viser, hvordan en PROMPT session typisk foregår.       

Materialer

Da PROMPT træning er knyttet til dagligdag aktiviteter, er der ingen specifikke anbefalinger til materialer. Man kan bruge legetøj, bøger og andet, der findes i barnets naturlige omgivelser (Hayden et al., 2010). Der findes dog materialer, der er specifik designet til PROMPT, fx computersoftware (se www.smartalk.info)

Faglige forudsætninger for at arbejde med PROMPT

For at kunne gennemføre PROMPT træning kræves særlig viden om tilgangen og teknikken. The PROMPT Institute tilbyder certificering i metoden (se www.promptinstitute.com) (Hayden et al., 2010).

Et vigtigt element i PROMPT er involvering af personer i barnets netværk. Disse personer behøver ikke certificering, men har behov for support fra de certificerede PROMPT behandlere (Hayden et al., 2010).

Kilder

Dale, Philip S. & Hayden, Deborah A. (2013). Treating Speech Subsystems in Childhood Apraxia of Speech With Tactual Stimuli: The PROMPT Approach, American Journal of Speech Language Pathology, Vol. 22, 4, s 644-661

Hayden, Deborah et al. (2010). PROMPT - A Tactually Grounded Model i Williams, A. Lynn, Sharynne McLeod and Rebecca J. McCauley (ed) (2010) Interventions for Speech Sound Disorders in Children, Paul H. Brookes Publishing Co.

The Prompt Institute (2015) 

I Danmark har PROMPT hidtil ikke været anvendt i behandling af børn med verbal dyspraksi, men der er så småt ved at opstå interesse for metoden.

Ifølge Paulin en der en begyndende interesse for PROMPT metoden i Danmark (Paulin, 2015).

Det kræver certificering for at arbejde med metoden. Denne certificering indebærer, at man følger en bestemt fremgangsmåde og anvender bestemte teknikker i træningen med barnet.

Ifølge The Prompt Institutes hjemmeside (The Prompt Institute, 2015) kræver det, at man gennemgår fire kurser for at blive kvalificeret til at forstå og anvende PROMPT teknikken til fulde:

1. Introduktion til PROMPT - tre dages intensiv workshop, hvor deltagerne introduceres til metoden og lærer at anvende teknikkerne.
2. Praktisk anvendelse af PROMPT teknik – tre dages kursus, hvor deltagerne får uddybet kendskabet til metoden, og hvordan den overføres til praksis.
3. Selvstudieprojekt – projektarbejde, hvor deltagerne træner og anvender PROMPT metoden i praksis. Projektet bedømmes af certificeret PROMPT instruktør.
4. PROMPT certificering – selvstudieprojekt, hvor deltagerne planlægger et behandlingsforløb med alle de elementer, der indgår i PROMPT behandling.     

Kilder

Paulin, Mette (2015). Interview, Center for Kommunikation og Velfærdsteknologi, Odense, juni 2015

The Prompt Institute (2015) 

Forskerne bag reviewet over interventionsstudier for verbal dyspraksi (Murray et al., 2014) betegner PROMPT som havende ’potentiel suggestive evidence’ (potentielt mulig effekt).

I Socialstyrelsens litteratursøgning forår 2015 er der fremkommet to studier, der har undersøgt effekten af PROMPT anvendt i behandling af børn med verbal dyspraksi:

Dale and Hayden-studiet

Dette studie undersøgte effekten af PROMPT-metoden anvendt i behandling af børn med verbal dyspraksi (Dale & Hayden, 2013). Studiet er beskrevet i en artikel i American Journal of Speech-Language Pathology i 2013.

Fire børn, der er diagnostiseret med verbal dyspraksi, indgår i studiet. Børnene var mellem 3 år og 6 måneder og 4 år og 8 måneder. Alle børnene modtog otte ugers behandling med to ugentlige sessioner – i alt 16 gange.

To af børnene modtog fuld PROMPT behandling, det vil sige behandling, der omfatter alle PROMPT komponenter inkl. taktile stimuli i alle otte uger. To af børnene fik PROMPT behandling uden taktile stimuli de første fire uger og derefter fuld PROMPT behandling i fire uger.  

Studiet giver svar på følgende tre spørgsmål:

1. Hvad er effekten af 16 sessioner (otte uger) med fuld PROMPT behandling i forhold til en behandling, der består af otte sessioner (fire uger) med PROMPT behandling uden taktile stimuli og otte sessioner (fire uger) med fuld PROMPT behandling? - Undersøgelsen viser, at begge behandlingsforløb resulterer i væsentlige forbedringer i forhold til de opstillede mål. Men undersøgelsen tyder også på, at PROMPT uden taktile stimuli er mindre effektiv end fuld PROMPT behandling. Det ser dog ud til, at det, at børnene i anden halvdel af behandlingsforløbet får den fulde PROMPT behandling med taktile stimuli kompenserer for dette.  
2. Hvad er effekten af fuld PROMPT behandling sammenlignet med PROMPT behandling uden taktile stimuli efter de første otte sessioner (fire uger)? - Undersøgelsen viste, at der er en svag tendens til, at behandlingen med taktile stimuli er mere effektiv end behandlingen uden taktile stimuli.
3. Hvad har det betydet for de børn, der fik PROMPT behandling uden taktile stimuli de første otte sessioner (fire uger), at behandlingen er blevet udvidet til også at omfatte taktile stimuli de sidste otte sessioner (fire uger)?    

Undersøgelsen viste, at begge børn responderer positivt på, at der bliver tilføjet taktile stimuli til behandlingen. 

Samlet set viste undersøgelsen, at alle fire børn gjorde markante fremskridt i løbet af behandlingen. Resultaterne var bedst, når taktile stimuli var inkluderet i behandlingen. Den største forbedring viste sig i måling af forståelighed og evne til at generalisere fra lyde og ord, som børnene trænede målrettet, til andre lyde og ord, der ikke er blevet arbejdet målrettet med. Derudover viste målinger, at børnene var i stand til at overføre forbedrede sociale færdigheder fra behandlingssituationen til sociale situationer i dagligdagen.        

I artiklen peger forfatterne også på, at det er mere effektivt med to gange behandling om ugen over en længere periode frem for fx fem gange om ugen i en kortere periode.

Forfatterne af artiklen peger selv på, at studiet viser gode resultater af PROMPT, men tager samtidig forbehold for resultaterne på grund af det lille antal deltagere (fire) i studiet. De understreger, at der skal yderligere undersøgelser til for at kunne dokumentere effekt af PROMPT (Dale and Hayden, 2013). 

Kadis et al-studiet

Dette er et canadisk studie, der undersøgte, om der sker ændringer i dele af hjernen hos børn med verbal dyspraksi, når de modtager intensiv PROMPT behandling (Kadis et al., 2014). Det er ifølge forfatterne det første studie, der beskæftiger sig med erfaringsafhængig strukturel plasticitet i hjernen hos børn med udtalevanskeligheder. Studiet er beskrevet i en artikel i det neurovidenskabelige tidsskrift Brain Topography: A Journal of Cerebral Function and dynamics og er offentliggjort i 2014

Studiet undersøgte ændringer i den del af hjernen, der kaldes Wernickes område, som har med taleproduktion at gøre. Wernickes område er placeret i tindingelappen i venstre side af hjernen (left posterior superior temporal gyrus).

I studiet deltog 28 børn i alderen 3-6 år. Ud af de 28 børn, havde 14 (9 drenge og 5 piger) verbal dyspraksi, mens de resterende 14 (8 drenge og 6 piger) udgjorde kontrolgruppen.  Børnene med verbal dyspraksi var rekrutteret fra The Speech and Stuttering Institute i Toronto, Canada, hvor de var i behandling for deres taleforstyrrelse. Børnene i kontrolgruppen blev rekrutteret blandt tilfældigt udvalgte børn uden kendte vanskeligheder.

Undersøgelsesperioden var på i alt 10 uger. I den første uge blev der foretaget en baselinevurdering af alle 28 børn. Denne måling bestod af en kognitiv vurdering og en MR scanning af hjernen. Børnene med verbal dyspraksi fik desuden foretaget en vurdering af deres tale.

De 14 børn med verbal dyspraksi modtog herefter et kort intensivt behandlingsforløb (otte uger/16 sessioner med opfølgende hjemmeopgaver) efter PROMPT metoden. Herefter blev børnene igen scannet, og børnene med verbal dyspraksi fik desuden foretaget en ny vurdering af deres tale. Alle vurderinger blev foretaget ved hjælp af standardiserede testredskaber.

Baselinemålingen viste, at børnene med verbal dyspraksi havde markant tykkere venstre supramarginal gyrus (del af isselappen i venstre hjernehalvdel) end børnene i kontrolgruppen. Hvorfor børnene med verbal dyspraksi har en tykkere venstre supramarginal gyri er ikke klart, men det kunne ifølge forfatterne indikere en umodenhed eller forstyrret udvikling i barnets hjerne.

Efter otte ugers PROMPT behandling kunne man måle, at Wernickes område blev markant tyndere hos børnene med verbal dyspraksi. Herudover berettede alle forældre til børnene med verbal dyspraksi, at PROMPT-behandlingen havde gavnet børnenes taleudvikling.

Venstre submarginal gyrus og Wernickes område ligger ved siden af hinanden i hjernen, og begge områder er involveret i sansemotorikken og er afgørende for taleforståelse og taleproduktion.

Studiet konkluderer, at der er noget der tyder på, at PROMPT behandling fremmer udvikling af det sansemotoriske system, der kontrollerer taleproduktion, og at det hænger sammen med modning i form af fortynding af Wernickes område (Kadis et al., 2014).

Kilder

Dale, Philip S. & Hayden, Deborah A. (2013). Treating Speech Subsystems in Childhood Apraxia of Speech With Tactual Stimuli: The PROMPT Approach, American Journal of Speech Language Pathology, Vol. 22, 4, s 644-661

Kadis, Darren S. et al. (2014). Cortical Thickness in Children Receiving Intensive Therapy for Idiopathic Apraxia of Speech, Brain Topography (kan lånes gennem bibliotek.dk) : A Journal of Cerebral Function and dynamics, 2014, Vol. 27, 2, s. 240-247

Murray, Elizabeth et al. (2014). A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children with Childhood Apraxia of Speech, American Journal of Speech Language Pathology, Vol. 23, 4, s. 486-504

Der er i den systematiske søgning om verbal dyspraksi ikke fundet studier, der belyser udgifterne til arbejdet med verbal dyspraksi med PROMPT, eller dokumenterer cost-benefit af metoden.

Omkostninger til certificering

For at blive kvalificeret til at forestå og anvende PROMT teknikken, anbefaler The Prompt Institute, at man gennemgår fire kurser. Omkostningerne til disse kurser fremgår af hjemmesiden (The Prompt Institute, 2015):

1. Introduktion til PROMPT - tre dages intensiv workshop, hvor deltagerne introduceres til metoden og lærer at anvende teknikkerne. Kurset udbydes i USA og flere europæiske lande, fx Belgien, Italien og Portugal. Kurset koster mellem 600 og 925 US $ afhængig af sted (The Prompt Institute, 2015)
2. Praktisk anvendelse af PROMPT teknik – tre dages kursus, hvor deltagerne får uddybet kendskabet til metoden, og hvordan den overføres til praksis. Kurset udbydes i flere lande, men ikke i Europa. Det koster mellem 600 og 700 US $ afhængig af sted (The Prompt Institute, 2015)
3. Selvstudieprojekt – projektarbejde, hvor deltagerne træner og anvender PROMPT metoden i praksis. Projektet bedømmes af certificeret PROMPT instruktør. Dette koster 175 UD $ (The Prompt Institute, 2015)
4. PROMPT certificering – selvstudieprojekt, hvor deltagerne planlægger et behandlingsforløb med alle de elementer, der indgår i PROMPT behandling. Projektet afsluttes med certificering. Bedømmelse af projekt koster 400 US $ (125 US $ for re-eksamen) (The Prompt Institute, 2015)

En PROMPT certificering koster således i størrelsesordenen 1.775 – 2.200 US $ (The Prompt Institute, 2015). Dertil kommer arbejdstid, rejseudgifter mv.

Omkostninger til selve behandlingen

Da behandlingen ikke er implementeret i Danmark, kan vi p.t. (efteråret 2015) ikke lave beregning på omkostningerne til behandling af et barn med verbal dyspraksi ved hjælp af PROMPT metoden.

Men tager vi udgangspunkt i Hayden et al, vil et behandlingsforløb være på 12-16 uger med én til to sessioner om ugen. Frekvensen afhænger dog af sværhedsgraden af barnets vanskeligheder. Forløbet kan bestå af individuel træning eller træning i grupper. En individuel træningssession er på 30-60 minutter, mens en gruppesession kan være på op til to timer (Hayden et al., 2010).

Tager vi udgangspunkt i designet fra de to studier (Dale, 2013) (Kadis et al., 2014), vil et kort behandlingsforløb bestå af 12-16 sessioner på otte uger.

Ifølge Prompt Institutes hjemmeside varer et behandlingsforløb med PROMPT metoden mellem 3 måneder og 3 år afhængig af det enkelte barn. Frekvensen vil være en times behandling pr. uge (The Prompt Institute, 2015).

Kilder

Dale, Philip S. & Hayden, Deborah A. (2013). Treating Speech Subsystems in Childhood Apraxia of Speech With Tactual Stimuli: The PROMPT Approach, American Journal of Speech Language Pathology, Vol. 22, 4, s 644-661

Hayden, Deborah et al. (2010). PROMPT - A Tactually Grounded Model i Williams, A. Lynn, Sharynne McLeod and Rebecca J. McCauley (ed) (2010) Interventions for Speech Sound Disorders in Children, Paul H. Brookes Publishing Co.

Kadis, Darren S. et al. (2014). Cortical Thickness in Children Receiving Intensive Therapy for Idiopathic Apraxia of Speech, Brain Topography: A Journal of Cerebral Function and dynamics, 2014, Vol. 27, 2, s. 240-247

The Prompt Institute (2015). Hjemmeside, www.promptinstitute.com