Lydbyggeren – en dansk version af den engelske Nuffield-metode

Nuffield metoden (NDP3) / Lydbyggeren er velegnet til børn i alderen 3-7 år med svære udtalevanskeligheder, særligt børn med verbal dyspraksi.

Det billedbaserede materiale til Nuffield-metoden kan bruges af enhver logopæd, der arbejder med børn med udtalevanskeligheder – inklusiv børn med verbal dyspraksi.

Pat Williams og Hilary Stephens, som står bag NDP3 peger dog på forskellige kriterier, der bør være opfyldt, hvis træningen af børn med verbal dyspraksi skal fungere hensigtsmæssigt (Williams et al., 2010).

Træningen fungerer bedst, hvis barnet har normalt syn, eftersom materialet til NDP3 baserer sig på billeder. Da aktiviteterne foregår ved et bord, er det også vigtigt, at barnet selv kan sidde ved bordet og fastholde opmærksomheden i en kortere eller længere periode. Det er desuden vigtigt at være opmærksom på at etablere en god relation mellem den voksne og barnet.

Træningen forudsætter desuden, at barnet har en vis abstraktionsevne og kan forstå, at et billede bliver brugt til at repræsentere en lyd eller et ord. Barnet skal også have en vis metasproglig forståelse og være i stand til at forstå, at lyde og stavelser kan mikses til ord, og at ord kan sættes sammen til meningsdannende enheder. Barnet skal med andre ord være på et vist mentalt udviklingstrin, og derfor er 3 år sat som nedre grænse for træningen. Williams og Stephens gør opmærksom på, at børn med svær autisme kan have vanskeligheder med de metasproglige aspekter, der er en del af materialet til NDP3 (Williams et al., 2010).   

Der er i princippet ikke en øvre aldersgrænse for, hvornår man kan anvende materialet til NDP3, men Williams og Stephens peger på, at børn over 8 år formentlig vil finde materialet ’barnligt’. Der er derfor brug for, at talepædagogen tilpasser materialet, så det passer til større børn. I bilagene til manualen til NDP3 er der ideer til, hvordan det kan gøres (Williams et al, 2010).  

I materialet til Lydbyggeren er målgruppen for træningen ikke specifikt beskrevet. Der står blot, at det er en træningsmetode, som er særlig god til børn med verbal dyspraksi (Hvithamar et al., 2011). I dansk praksis anvendes Lydbyggeren og Lydalfabetet primært til førskolebørn med verbal dyspraksi. Praktikere peger på, at de savner en fortsættelse, som kan anvendes, når barnet bliver ældre og kommer lidt længere i sin udvikling (Paulin, 2015).  

Materialet til Lydbyggeren er primært tiltænkt logopæder, men materialet er også relevant for forældre, støttepædagoger og andre, der tager del i træningen af børn med verbal dyspraksi (Hvithamar et al., 2011).

Kilder

Hvithamar, Marit et al. (2011). Lydbyggeren, Dyspraksiforeningen

Paulin, Mette (2015). Interview, Center for Kommunikation og Velfærdsteknologi, Odense, juni 2015

Williams, Pam & Stephens, Hillary (2010). The Nuffield Centre Dyspraxia Programme, i Williams, A. et al (ed) (2010) Interventions for Speech Sound Disorders in Children, Paul H. Brookes Publishing Co.

Lydbyggeren er en træningsmetode, der går ud på at træne og automatisere barnets udtale af lyde, så sprogproduktionen bliver så tæt på almindeligt dansk som muligt.

Det teoretiske grundlag

Hovedfokus i Lydbyggeren / NDP3 er at udvikle de talemotoriske færdigheder hos barnet og lære barnet at artikulere. NPD3 baserer sig primært på principper fra motorisk læringsteori, som tager udgangspunkt i, at barnets vanskeligheder med at udtale lyde korrekt og tale med korrekt prosodi (sætningsmelodi, stød, tryk og afgrænsning mellem lyde) skyldes en planlægnings- og programmeringsforstyrrelse (Williams & Stephens, 2010). Det indebærer, at det er uklart for barnet, hvad der skal til for at producere de ønskede sproglyde (fonemer).  

Ifølge udviklerne af NDP3, Williams og Stephens, er det dog ikke tilstrækkeligt kun at fokusere på at afhjælpe de specifikke vanskeligheder, barnet har med den motoriske programmering og planlægning i taleprocessen. Der er også brug for at træne barnets generelle sprogforståelse, især forståelse for sproglydenes funktion og regler for udtale. Principperne i NDP3 baserer sig derfor på en kombination af en motorisk, lingvistisk og psykolingvistisk tilgang, men med hovedvægt på at styrke talemotorikken. (Williams & Stephens, 2010).

Mål med træningen

Målet med et træningsforløb med Lydbyggeren /NPD3 er, at barnet ved, hvordan sproglyde lyder og kan skelne mellem lydene, at barnet ved, hvordan sproglyde frembringes, og at barnet har automatiseret denne viden, så det selv kan frembringe sproglydene (Williams & Stephens, 2010). 

Opbygning af træningen

For at hjælpe et barn med verbal dyspraksi kræver det, at træningen er systematisk, regelmæssig og repetitiv (Hvithamar et al., 2011).

Systematikken opnås ved at følge et bottom-up princip, hvor man starter med at træne de enkelte lyde (fonemer) i sproget og derefter bygger ovenpå ved at træne kombinationer af lyde (stavelser), hele ord og til sidst sammenhængende tale (Hvithamar et al., 2011).

Denne fremgangmåde sikrer, at man opbygger de motoriske programmer og artikulatoriske færdigheder hos barnet skridt for skridt. Man kan med stor fordel benytte andre materialer og ideer fra den logopædiske værktøjskasse, hvis man blot holder sig til denne fremgangsmåde (Hvithamar et al., 2011).

Regelmæssigheden indebærer daglig træning – eller det antal gange, som de implicerede er blevet enige om, at barnet har behov for. Varigheden er hver træningsgang kan variere fra fem minutter til en halv time afhængig af barnets udholdenhed og koncentration (Hvithamar et al., 2011).

Det repetitive vil sige, at træningen indeholder gentagelse på gentagelse. De mange gentagelser medvirker til, at lydene bliver automatiseret hos barnet (Hvithamar et al., 2011).

Indhold i træningen

Hver træningsgang skal indeholde træning af oralmotorikken, fonemtræning og træning af stemmeklangen (Hvithamar et al., 2011).

Oralmotorik: Træningen indledes med oralmotoriske bevægelser for at varme snakketøjet op. Øvelserne skal sørge for en større bevægelsesevne og mere distinkte bevægelser. Desuden skal øvelserne øge barnets opmærksomhed omkring taleapparatet (Hvithamar et al., 2011).

Fonemtræning: De basale byggeklodser i træningen er enkeltfonemerne – konsonanter (C) og vokaler (V) - og kombinationer af CV-stavelser og lyde. Ved hjælp af systematiske, regelmæssige gentagelser og modstilling af lyde/sammenstillinger af lyde/ord bliver produktionen til passende talelyde. Det gøres ved, at barnet igen og igen imiterer den voksnes overdrevne artikulationsbevægelser (Hvithamar et al., 2011).

Stemmeklang: Stemmebrug og musikalitet er en stor del af talen. Derfor er det vigtigt at styrke stemmekvaliteten ved at træne stemmeklangen. Det kan gøres ved at bruge sange, rim og remser og spil på instrumenter i forbindelse med fonemtræningen (Hvithamar et al., 2011).

Kilder

Hvithamar, Marit et al. (2011). Lydbyggeren, Dyspraksiforeningen

Williams, Pam & Stephens, Hillary (2010). The Nuffield Centre Dyspraxia Programme, i Williams, A. et al (ed) (2010) Interventions for Speech Sound Disorders in Children, Paul H. Brookes Publishing Co.

Lydbyggeren er den metode, som er mest udbredt i Danmark til sprogtræning af førskolebørn med verbal dyspraksi. Det kræver ingen certificering at arbejde med Lydbyggeren og Lydalfabetet, men det kræver logopædisk faglighed at bruge metoden hensigtsmæssigt.

Logopæden kan plukke de elementer i Lydbyggeren, der ud fra en logopædfaglig vurdering giver mening i forhold til det enkelte barn, og logopæden kan også kombinere elementerne i metoden med andre træningsaktiviteter.

Williams og Stephens peger på nogle praktiske forhold, der skal være på plads for en succesfuld gennemførelse af NDP3 (Williams & Stephens, 2010):

NDP3 forudsætter en vedvarende og regelmæssig indsats med daglig træning varetaget hjemme af forældrene, i daginstitution af pædagogerne eller i skolen af lærerne. Børn med svær verbal dyspraksi har behov for to ugentlige – eller daglige - sessioner, som indebærer egentlig behandling. 

Der er ingen specifikke anbefalinger til, hvor behandlingen skal foregå. Det kan være i PPR regi, kommunikationscentre, i skolen eller hjemme.

Behandlingen vil typisk foregå individuelt (en-til-en), men grupper af børn med samme vanskeligheder kan også være effektive forudsat at børnene arbejder på at nå de samme mål.

Erfaring viser, at hovedparten af børn med verbal dyspraksi har glæde af behandling, som strækker sig over en periode på minimum 12 måneder.  

Behandlingssessionerne bør varetages af en uddannet logopæd.

Forældre, pædagoger og lærere, der står for den daglige træning, bør af og til overvære en behandlingssession og ideelt set selv træne aktiviteter, som er tilrettelagt af logopæden.  

Det er vigtigt, at logopæden i samarbejde med forældrene opstiller mål for den træning, der foregår hjemme, i dagstilbud eller skole.  

Hvis barnet i en periode går i stå i sin udvikling, er det hensigtsmæssigt i en periode at intensivere den træning, der varetages af logopæden.

Williams og Stephens anbefaler desuden, at træningen hjemme, i dagtilbud eller skole foregår 5-6 dage om ugen i 20-30 minutter. Varigheden af træningen kan tilpasses de praktiske forhold. Hvis det er muligt, er to til tre korte sessioner at foretrække frem for én lang (Williams & Stephens, 2010).

De materialer, der findes i NDP3 / Lydbyggeren kan nemt bruges i den træning, der finder sted hjemme, i dagtilbud eller skolen, men det er også vigtigt at være opmærksom på, at træningen med at repetere lyde også kan integreres i dagligdags aktiviteter både hjemme og i skolen, fx kan barnet gentage stavelser, mens det går op og ned ad trapper.

I manualen til Lydbyggeren anbefales det, at man arbejder ud fra Karlstadmodellen, som er en samarbejdsmodel, der sikrer, at alle i netværket omkring barnet ved, hvad der trænes lige nu, hvordan træningen skal gennemføres, og hvem der træner hvad. Formålet med videndelingen er at sikre kontinuitet i træningen og sprede kundskab om træningens grundlag (Hvithamar et al., 2011).

Kilder

Hvithamar, Marit et al. (2011). Lydbyggeren, Dyspraksiforeningen

Williams, Pam & Stephens, Hillary (2010). The Nuffield Centre Dyspraxia Programme, i Williams, A. et al (ed) (2010) Interventions for Speech Sound Disorders in Children, Paul H. Brookes Publishing Co.

Et studie fra 2015 viser god effekt af NDP3 til behandling af børn med verbal dyspraksi i alderen 4-12 år.

Forskerne bag reviewet over interventionsstudier for verbal dyspraksi (Murray et al, 2014) betegner The Nuffield Centre Dyspraxia Programme (NDP3) som havende ’potentiel suggestive evidence’ (potentielt mulig effekt). På tidspunktet for reviewet (og i den systematiske litteratursøgning) fandtes der ingen studier om effekt af NDP3 på højt evidensniveau. Undersøgelser af effekt begrænsede sig til seks deskriptive casestudier.

I 2015 er der imidlertid udgivet en forskningsartikel, der beskriver et australsk RTC studie, som sammenligner to behandlingsindsatser (NDP3 og ReST) over for børn med verbal dyspraksi (Murray et el., 2015). Studiet er gennemført af de samme, som stod bag det systematiske review.

RCT studie

Forfatterne til studiet konkluderer, at både NDP3 og ReST (Rapid Syllable Transition Treatment) giver gode behandlingsresultater, når der iværksættes et intensivt forløb. Begge metoder har også resulteret i en markant forbedring af børnenes evne til at overføre det lærte på lyde og ord, som ikke har været i fokus i behandlingen. ReST udmærker sig dog ved at have bedre langtidseffekt end NDP3, idet en follow-up undersøgelse fire måneder efter endt behandling viste, at de forbedringer, der var opnået med ReST, var bedre vedligeholdt (Murray et al., 2015).

De to indsatser, som evalueres, kan sidestilles ved, at de begge er manualiserede og følger faste procedurer. Begge indsatser har fokus på motorisk programmering og planlægning og koncentrerer indsatsen om de tre kernetræk ved verbal dyspraksi: inkonsistent udtale af konsonanter og vokaler i gentagen produktion af stavelser og ord, forlængede og afbrudte koartikulatoriske overgange mellem lyde og stavelser og utilstrækkelig prosodi. 

I studiet deltog 26 børn med verbal dyspraksi i alderen 4 til 12 år. Børnene blev inkluderet, så de var så sammenlignelige som mulig. De havde alle normal hørelse og normalt syn, havde samme modersmål og havde ikke andre diagnoser end verbal dyspraksi.

Halvdelen af børnene fik NDP3 og halvdelen fik ReST. Fordelingen foregik efter et tilfældighedsprincip.

Alle børn fik 12 sessioner á en times varighed over tre uger med fire ugentlige sessioner. Behandlingen foregik efter programmernes manual, og der blev opstillet målbare succeskriterier for begge forløb. Selve behandlingen blev varetaget af logopædstuderende under supervision af en erfaren behandler. Hver behandler var tilknyttet to deltagere, hvoraf den ene fik NDP3 og den anden ReST behandling. Behandlerne vidste naturligvis hvilken behandling de gav, men de havde ikke kendskab til studiets hypoteser og resultater.

Studiet viste god effekt af begge indsatser:

• I begge grupper af børn steg præcisionen i udtalen af de trænede lyde, stavelser og ord i løbet af undersøgelsesperioden markant. Børnene, der modtog NDP3, viste her de bedste resultater.
• En måling en uge til en måned efter afsluttet behandling viste en lille stigning i udtalepræcision på de trænede lyde og ord hos børnene, der havde modtaget ReST, mens der skete et lille fald i udtalepræcisionen hos børnene, der havde modtaget NDP3.
• Udviklingen i børnenes evne til at overføre det, de havde lært i forbindelse med behandlingen til rigtige ord, var lige stor hos begge grupper. Derimod var overførslen til ikke trænede pseudoord betydelig større hos børnene, der havde modtaget ReST.

Forskernes hypoteser var, at begge behandlingsmetoder ville give samme grad af effekt fra før behandling til en uge efter. Denne hypotese holdt ikke stik, idet NDP3 havde bedre resultater på den korte bane. Derudover forudsagde forskerne, at langtidseffekten og overførselsværdien ville være størst med ReST behandling. Denne hypotese holdt stik.

Studiets konklusion er, at begge indsatser er effektive i behandling af børn med verbal dyspraksi i alderen 4-12 år. Begge indsatser viste markante forandringer i forhold til børnenes præcision i udtale af både trænede og ikke-trænede rigtige ord op til fire måneder efter endt behandling (Murray et al., 2015).

Single case studier

Ud over RCT studiet, er effekten af NDP3 som tidligere nævnt kun beskrevet gennem enkeltstående casestudier. De er beskrevet i manualen til NDP3 (The Nuffield Dyspraxia Programme NDP 3, 2015) og i bogen ’Interventions for Speech Sound Disorders in Children’ (Williams & Stephens, 2010).

Et af casestudierne er afrapporteret i en artikel i et engelsk fagblad, mens de fem øvrige er afrapporteret i to kandidatafhandlinger fra engelske universiteter. Disse afhandlinger er imidlertid ikke publiceret.

I artiklen, der er fra 2006, rapporteres et enkeltstående casestudie af den 3-årige dreng, som er diagnosticeret med autisme spektrum forstyrrelse og verbal dyspraksi. Drengen modtog ugentlig træning ud fra principperne i NDP3 kombineret med daglig træning hjemme og i daginstitution. Ifølge artiklen gjorde drengen store fremskridt med sin udtale i forbindelse med træningen. Dertil kommer, at hans evne til at udtrykke sig sprogligt også udviklede sig bemærkelsesværdigt.     

I de to ikke-publicerede kandidatafhandlinger beskrives fem casestudier, hvor børnene er blevet trænet ud fra principperne i NDP3. Casestudierne omhandler børn med udtalevanskeligheder, men ingen af børnene er specifik diagnostiseret med verbal dyspraksi.

Casestudierne bidrager således ikke til dokumentation af effekten af NDP3.

Kilder

Murray, Elizabeth et al. (2014). A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children with Childhood Apraxia of Speech, American Journal of Speech Language Pathology, Vol. 23, 4, s. 486-504

Murray, Elizabeth et al. (2015). A Randomized Controlled Trial for Children With Childhood Apraxia of Speech Comparing Rapid Syllable Transition Treatment and the Nuffield Dyspraxia Programme – Third Edition, Journal of Speech, Language and Hearing  Research, Vol. 58, s. 669-686 

Williams, Pam & Stephens. Hillary (2010). The Nuffield Centre Dyspraxia Programme, i Williams, A. et al (ed) (2010) Interventions for Speech Sound Disorders in Children, Paul H. Brookes Publishing Co.

Der er i den systematiske søgning om verbal dyspraksi ikke fundet studier, der belyser udgifterne til arbejdet med verbal dyspraksi med NDP3 / Lydbyggeren eller dokumenterer cost-benefit af metoden.

I dansk praksis vil træningen ud fra principperne i NDP3 / Lydbyggeren ofte være kombineret med anden form for intervention, og det er derfor svært at isolere ressourceforbrug til arbejdet med NDP3 / Lydbyggeren.

Omfanget af et træningsforløb varierer meget på landsplan. I Center for Kommunikation og Velfærdsteknologi i Odense (CKV) har man hidtil tilbudt et intensivt forløb til førskolebørn med verbal dyspraksi. Forløbet har som udgangspunkt strakt sig over ½ år og bestået af to ugentlige sessioner, hvor barnet dels deltager i en sproggruppe med andre børn, dels modtager individuel undervisning. CKV vil fremadrettet arbejde på at etablere individuelt tilrettelagte intensive forløb og udbyde dette til kommunerne (Paulin, 2015). I kommunerne varierer intensiteten af træningen. Det kan være en gang om ugen i en afgrænset periode, men det kan også være med kortere eller længere tidsinterval mellem hver træningsgang suppleret med forældrenes træning hjemme.

Kilder

Paulin, Mette (2015). Interview, Center for Kommunikation og Velfærdsteknologi, Odense, juni 2015

The Nuffield Dyspraxia Programme NDP 3 (2015). Hjemmeside, www.ndp3.org