International viden om lovende indsatser overfor børn med verbal dyspraksi

Senest opdateret 09-09-2020

Australske forskere gennemgik i 2014 forskningen på området for verbal dyspraksi og fandt frem til tre indsatser, som de vurderer, der er tilstrækkelig evidens for, og som bør afprøves mere grundigt.

Per Fabæch Knudsen & Lisbet Tuxen | Socialstyrelsen

Børn med verbal dyspraksi har behov for en intensiv og længerevarende tale-sproglig indsats. Indsatsen ydes af fagpersoner, primært logopæder, i tæt samarbejde med barnets forældre.

Internationalt har flere forskellige metoder været afprøvet og anvendt i arbejdet med verbal dyspraksi. Litteraturen om de forskellige anvendte metoder er oftest baseret på enkelt-case studier med ét barn eller med ganske få børn, og dermed er det vanskeligt at generalisere ud fra.

I Danmark har indsatsen overfor børn med verbal dyspraksi i de senere år hovedsageligt taget udgangspunkt i ’Lydbyggeren’, der er et materiale, der i 2011 blev oversat og bearbejdet fra det engelsk udviklede program ’The Nuffield Centre Dyspraxia Programme’ (NDP3). Tidligere har en udgave af det svenske Praxis-materiale, der også er baseret på ’The Nuffield Centre Dyspraxia Programme’(NDP2) været anvendt i Danmark. 

Lydbyggeren / NDP3 er i dette tema beskrevet i en selvstændig artikel

Andre metoder eller værktøjer har også i et vist omfang vundet indpas i indsatsen overfor verbal dyspraksi i Danmark, herunder oral stimulering med tandbørste, ganeplade, tegn til tale og andre alternative kommunikationsformer. Senest er der opstået interesse for at arbejde med programmet:

’Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets’ (PROMPT), som også er beskrevet i en selvstændig artikel i temaet.

Generelt set er indsatserne overfor verbal dyspraksi kendetegnet ved, at evidensniveauet er relativt lavt. I 2009 udførte The Cochrane Collaboration et review af indsatsen overfor børn i alderen 3-16 år med verbal dyspraksi. Resultatet af dette review var, at ingen af de metoder, der indtil da var beskrevet i den tilgængelige litteratur, kunne opfylde de kriterier, som Cochrane-instituttet havde opstillet, nemlig at interventionsstudierne skulle være RCT-studier eller quasi-randomiserede studier. Konklusionen på Cochrane-reviewet var, at der er en kritisk mangel på interventionsstudier, der kan dokumentere effekt af behandling af verbal dyspraksi – og dermed hvilke metoder, der er mest effektive.

Denne opfattelse deles af de fleste fagfolk i feltet.

Som følge af Cochrane-reviewets resultater, udførte tre forskere i Australien et nyt review over interventionsstudier for verbal dyspraksi (Murray et al, 2014). De tre forskere mente, at der på trods af den nævnte mangel på RCT-studier og quasi-randomiserede studier, var en hel del publicerede artikler med dokumenterede behandlingseffekter, der kunne være med til at facilitere behandling og yde bidrag til fortsat forskning i effektive behandlingsformer.

Deres søgning på artikler om indsatser overfor verbal dyspraksi gav mere end 1300 hits. Ved screening og analyse blev disse bragt ned til 42. De 42 hits blev vurderet i forhold til forskningskvalitetsniveau, og nedbragt til 23 studier, der i alt omfattede 51 børn med verbal dyspraksi. Alle 23 studier omhandlede individuel behandling med 2-5 sessioner (af 15-60 minutters varighed) pr. uge i et vist antal uger. De 23 studier præsenterede 13 forskellige behandlingstilgange, der blev kategoriseret som primær talemotorisk eller lingvistisk baserede tilgange eller som AAC (Alternative Augmentative Communication) tilgang.

De vurderede tre metoder til at have evidens på et niveau som de kaldte ’sufficient evidence for Phase III  trial’. De tre metoder er ’Integral stimulation/DTTC’, ’ReST’ og ’Integrated Phonological Awareness Intervention’. De resterende 10 behandlingstilgange havde, hvad forskerne kaldte ’potentiel suggestive evidence’ med hensyn til behandlingseffekt/generalisering. De vil ikke blive nærmere omtalt her, men vi henviser til Murray et al (2014).

Hverken Lydbyggeren / NPD3, som anvendes i Danmark, eller PROMPT, der er en stigende interesse for i Danmark, var inkluderet i reviewet. Forskerne bag reviewet mener dog, at NDP3 og PROMPT har effekt på et niveau, som tyder på en mulig evidens (potentiel suggestive evidence).

I det følgende præsenteres de tre metoder, som, forskerne fandt, havde et tilstrækkeligt højt evidensniveau til fortsat afprøvning i fase 3 af et afprøvningsforløb (sufficient evidence for Phase III  trial). Lydbyggeren / NDP3 og PROMPT behandles som tidligere nævnt i selvstændige artikler.

Dynamic Temporal and Tactile Cuing (DTTC) er udviklet til børn med verbal dyspraksi, men bygger på principper og metoder som oprindeligt er udviklet til voksne med erhvervet apraksi.

Dynamic Temporal and Tactile Cuing (DTTC) er en metode, som integrerer forskellige stimuli i arbejdet med verbal dyspraksi. Der arbejdes med imitation efter princippet ‘se mig, hør godt efter, og sig så, hvad jeg siger’. Der arbejdes endvidere med taktile og gestiske (fx tegn med hånden) stimuli og prosodi. DTTC er særligt velegnet til børn med svær verbal dyspraksi (Murray et al., 2014).

Målgruppe

Dynamic Temporal and Tactile Cuing (DTTC) er udviklet til børn med verbal dyspraksi og er særligt velegnet til børn med svære artikulationsproblemer og prosodiske vanskeligheder. I reviewet af Murray et al. (2014) har i alt 13 børn i alderen 3:4 til 12:8 år modtaget behandling efter DTTC metoden. I andre artikler vi har fundet om anvendelse af metoden beskriver forskere/behandlere indsatser til i alt ni børn fra 2:7 til 17 år (Maas et al., 2012; Ragner, 2013; Fog-Poulsen, 2013; Engström, 2013; Westerlind, 2013).

Metode

DTTC er en modificeret udgave af en otte trins model, der oprindeligt er udviklet til voksne med erhvervet apraksi. De otte trin er (Bowen, 2014):

  1. Imitation
  2. Hvis barnet ikke kan imitere, så siger logopæd og barn ordet i kor, hvor vokalen trækkes ud (forlænges)
  3. Afkortning af vokallængden – for at ordet skal lyde mere naturligt
  4. Gradvis forøgelse af talehastigheden til det normale.
  5. Gradvis reduktion af logopædens stemmestyrke. Eventuelt mimer logopæden, så barnet gradvist overtager styringen selv
  6. Direkte imitation, hvor barnet ser på logopædens ansigt, mens en auditiv ’model’ anvendes
  7. Introduktion af en 1-2 sekunders stimulus-response forsinkelse. Anvendes når barnet kan imitere logopædens model med normal hastighed og prosodi
  8. Spontan tale, fx ved at logopæden spørger barnet, om hvad et billede forestiller.

Barnet skal have opmærksomheden rettet på hvordan ordet lyder og hvordan munden ser ud, når man artikulerer. Barnet skal derfor være i stand til følge logopædens mundbevægelser og tale. For at opnå en effektiv behandling begynder man at arbejde med ganske få ord - og jo sværere verbal dyspraksi, jo færre antal ord. De enkelte ord repeteres mange gange i bestemte blokke (15-30 gange). Når barnet kan gentage ordet flere gange uden hjælp fra logopæden, går man videre med forskellige variationer af stimuliene for at øge forudsætningerne for den talemotoriske indlæring. Først ved at mindske antallet af gentagelser indenfor hver blok, så barnet lidt efter lidt bare siger et ord én gang, derefter arbejder barnet og logopæden med ordet, hvor der anvendes forskellig prosodi, forskellige kropsstillinger (fx siddende, stående og gående) og i kombination med andre ord (Engström, 2013). Der kan endvidere anvendes taktile stimuli (berøring af området omkring munden) og/eller gestik (fx tegn med hånden) for at skærpe præcisionen af barnets artikulation, ligesom teknikker fra Melodic Intonation Therapy kan anvendes i arbejdet med prosodi (Bowen, 2014). Westerlind  har endvidere arbejdet med sensorisk stimulering med anvendelse af en elektrisk tandbørste i forbindelse med DTTC-behandling (Westerlind, 2013).

Når barnet er i stand til at selvstændigt at bruge ordet i forskellige sammenhænge, flyttes det til generaliseringsfasen, hvor ordet trænes hjemme sammen med forældrene (Engström, 2013).

Implementering

Socialstyrelsens søgning forår 2015 har ikke resulteret i viden om, hvorvidt DTTC anvendes som metode i Danmark. Dog er metoden beskrevet anvendt på Institut for Kommunikation og Handicap i Aarhus som del af en behandlingsindsats overfor en 3-årig pige, man havde mistanke om havde verbal og oral dyspraksi (Fog-Poulsen, 2013).

Metoden er i sin oprindelige form beskrevet i E. A. Strand et al (2006) som et seks ugers forløb med 10 ugentlige sessioner á 30 minutter hver. Som en del af en undersøgelse af feedback frekvens i behandling anvendte Maas et al DTTC-metoden i en modificeret udgave, nemlig som tre én-timers behandling pr. uge i to gange fire uger. Den totale varighed af dette forløb var 16 uger fra baseline til follow-up: To ugers baseline, fire ugers behandling, to ugers vedligeholdelse, fire ugers behandling, to ugers vedligeholdelse og follow up efter to uger igen (Maas et al., 2012).

Effekt

I reviewet har Murray et al opgjort effekten af indsatsen i de fire forskellige studier, der har anvendt DTTC-metoden. To af studierne (med samlet set tre børn) viste en meget stor behandlingseffekt, mens to af studierne med i alt otte børn viste en mindre eller en tvivlsom effekt. Samlet set vurderer forfatterne behandlingseffekten til at være moderat. Fem ud af syv børn havde bibeholdt effekten ved follow up 2-4 uger efter behandlingens ophør. Med hensyn til generalisering af behandlingseffekten til utrænede ord tolkes resultaterne som havende fra mindre og tvivlsom til moderat effekt (Murray et al., 2014).

Økonomi

Der er i den systematiske søgning om verbal dyspraksi ikke fundet studier, der belyser udgifterne til arbejdet med verbal dyspraksi med DTTC-metoden eller dokumenterer cost-benefit af metoden.

Kilder


Bowen, Caroline (2014). Dynamic Temporal & Tactile Cueing for Speech Motor Learning,

Engström, Åsa (2013). Behandling av två barn med verbal dyspraxia enligt Dynamic temporal and Tactile Cuing (DTTC). En multiple fallstudie, i McAllister, A. (ed) (2013) Oral and Verbal Apraxia in Children, Assessment, intervention and outcome, Linköping Universitet

Fog-Poulsen, Birgitta (2013). Speech-facilitation oral motor treatment of a suspected childhood apraxia of speech and oral apraxia in a 3-year old girl. A case study, i McAllister, A. (ed) (2013) Oral and Verbal Apraxia in Children, Assessment, intervention and outcome, Linköping Universitet

Maas, Edwin et al. (2012). Feedback frequency in treatment for childhood apraxia of speech, American Journal of Speech-language path, American Journal of Speech-language pathology (kan lånes gennem bibliotek.dk) , Vol. 21, s. 239-257

Murray, Elisabeth et al. (2014). A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children with Childhood Apraxia of Speech (kan lånes gennem bibliotek.dk), American Journal Speech Language Pathology, Vol. 23, 4, s. 486-504

Ragnar, Catarina (2013). Evaluation of intensive Dynamic temporal and Tactil Cuing therapy for a 17-year-old male with verbal dyspraxia, intellectual disability and ADHD. A case study, i McAllister, A. (ed) (2013) Oral and Verbal Apraxia in Children, Assessment, intervention and outcome, Linköping Universitet

Strand, Edythe A. et al. ( 2006). Treatment of severe childhood apraxia of speech: A treatment efficacy study, Journal of medical Speech-Language Pathology, Vol. 14, s. 297-307

Westerlind, Vanessa (2013). Sensorisk stimulans med eldtandborsta och DTTC. En kombinerad behandling i två steg tillämpat på en 3-årig flicka med förmodad verbal dyspraxi, i McAllister, A.i McAllister, A. (ed) (2013) Oral and Verbal Apraxia in Children, Assessment, intervention and outcome, Linköping Universitet 

ReST er en forholdsvis nyudviklet metode til behandling af børn med verbal dyspraksi. Metoden er mest velegnet til lidt større børn med mild til moderat verbal dyspraksi.

Rapid Syllable Transition Training (ReST) er en nylig udviklet behandling til forbedring af prosodi og talepræcision hos børn i alderen 4-12 år. ReST bruger pseudo-ord på 2-3 stavelser til at målrette stavelses-segregation, ’lexical stress’ og artikulatorisk sammenhæng og præcision i et intensivt behandlingsforløb.

Målgruppe

Målgruppen for anvendelsen af ReST er børn. Metoden er mest velegnet til børn mellem syv og 10 år, der har mild til moderat verbal dyspraksi (Murray et al., 2014). I reviewet refereres til en undersøgelse med tre børn i alderen 7:8-10:10 år. To andre undersøgelser, der er publiceret efter reviewet er blevet udført omfatter i alt otte børn i alderen fire til otte år. I en helt nypubliceret artikel (juni 2015), der er publiceret efter Socialstyrelsens søgning blev afsluttet, modtager 13 børn i alderen fire til 12 år behandling efter ReST-metoden (Murray et al., 2015).

Metode

Rapid Syllable Transition Treatment (ReST) er rettet mod kerneelementerne i verbal dyspraksi. Behandlingen fokuserer på a) segmentarisk ensartethed (af lyd) ved at forbedre præcisionen, b) hurtig og flydende overgang fra et segment og en stavelse til den næste, og c) præcis frembringelse af ’lexical stress’. Der arbejdes hen imod præcision på alle tre aspekter samtidig.

I metoden anvendes flerstavelses pseudo-ord (fx la-to-mi). Formålet med dette er at behandle underliggende motoriske mønstre og efterligne indlæring af nye (ukendte) ord. Hver behandlingssession er inddelt i to dele: en før øvelses fase og en øvelses fase. I før øvelses fasen introduceres de færdigheder og stimuli, der skal trænes på i øvelsesfasen. Før øvelses fasen giver barnet mulighed for at prøve de nye færdigheder med logopædisk støtte og ’cuing’, for på den måde at erfare hvordan ordet frembringes korrekt samt opdage eventuelle fejl (Murray et al., 2015).

Øvelsesfasen fylder langt den største del af tiden i hver session. I hver session arbejdes der med rigtigt mange øvelser, 100-120 hver gang. Der arbejdes endvidere med variation af de forskellige færdigheder, der trænes, samt hyppigheden og tidsmæssig forsinkelse af den feedback, som logopæden giver barnet i øvelsesfasen.

Målet for hver før øvelses fase er, at barnet skal lære at sige fem pseudo ord præcist. Målet for øvelsesfasen er, at barnet skal kunne sige 80 pct. af de udførte øvelser med pseudo ord helt præcist (Murray et al., 2015).

Implementering

Socialstyrelsens søgning forår 2015 har ikke resulteret i viden om, hvorvidt ReST er blevet afprøvet eller anvendes som metode i Danmark.

Metoden er udviklet og afprøvet i Australien. De referencer, vi har fundet om metoden, henviser alle til afprøvninger udført i Australien.

Metoden er opbygget som et intensivt forløb over tre uger. Der gives fire lektioner á en times varighed pr. uge i tre uger. I en undersøgelse udført af D. Thomas et al afprøves en anden model, hvor der gives behandling to gange én time om ugen i seks uger (Thomas et al., 2014).

Effekt

I reviewet har Murray et al (2014) vurderet effekten af indsatsen i det ene studie, der indtil da havde arbejdet med ReST-metoden og opgjort effekten af behandlingen. De vurderer behandlingseffekten til at være stor. To af de tre børn i undersøgelsen havde bibeholdt behandlingseffekten ved follow up 2-4 uger efter behandlingens ophør. Med hensyn til generalisering af behandlingseffekten til utrænede ord tolkes resultatet som værende stor ved anvendelse af psudo-ord og fra mindre til tvivlsom for rigtige ord (Murray et al., 2014).

I et studie udført af McCabe et al (2014) konkluderedes det, at behandlingseffekten og varighed heraf samt generalisering var forskellig for de fire børn, der indgik i undersøgelsen. Men alle børn forbedrede deres evne til at producere ’lexical stress’ kontraster og ’segmental accuracy’ på de i behandlingsforløbet anvendte ord (McCabe et al., 2014).

I undersøgelsen, hvor man testede et knapt så intensivt forløb, var konklusionen, at alle de fire børn, der indgik i dét studie, forbedrede deres færdigheder i behandlingsperioden, og ved opfølgning fire måneder senere var forbedringerne stabilt vedligeholdt, men ikke forbedret yderligere. Konklusionen lyder endvidere, at den højintensive behandling (fire gange én time om ugen i tre uger) har en mindre, men signifikant bedre effekt sammenlignet med ReST-behandling to gange pr. uge i seks uger (Thomas et al., 2014).

I den nypublicerede artikel af Murray et al (2015) sammenlignes behandling med ReST med NDP3 i et RCT-studie. Forskernes konklusion var, at begge behandlingstilgange havde en stor behandlingseffekt, men at ReST-metoden havde bedre resultater med hensyn til vedligeholdelse af effekten af behandlingen ved follow up fire måneder efter behandlingens afslutning (Murray et al., 2015).

Økonomi

Der er i den systematiske søgning om verbal dyspraksi ikke fundet studier, der belyser udgifterne til arbejdet med verbal dyspraksi med DTTC-metoden eller dokumenterer cost-benefit af metoden

Kilder

McCabe, Patricia et al. (2014). Orthographically sensitive treatment for dysprosody in children with childhood apraxia of speech using ReST intervention (kan lånes gennem bibliotek.dk), Developmental Neurorehabilitation, Vol. 17, 2, s. 137-146

Murray, Elisabeth et al. (2014). A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children with Childhood Apraxia of Speech,, American Journal of Speech Language Pathology, Vol. 23, 4, s. 486-504

Murray, Elisabeth et al. (2015). A Randomized Control Trial for Children with Childhood Apraxia of Speech Comparing Rapid Syllable Transition Treatment and the Nuffield Dyspraxia programme – Third edition, Journal of Speech, Language and Hearing Research, Vol. 58, 3, s. 669-686

Thomas, Donna C. et al. (2014). Rapid Syllable Transitions (ReST) treatment for Childhood Apraxia of Speech: The effect of lower dose-Frequency, Journal of Communication Disorders, 51, s. 29-42

I Integrated Phonological Awareness Intervention arbejdes der samtidigt på barnets tale, på fonologisk opmærksomhed og på bogstavkendskab.

Fortalerne for metoden mener, at børn med verbal dyspraksi må tilbydes en bredere intervention end blot at sætte fokus på tale og motorisk planlægning alene, idet det er dokumenteret, at børn med verbal dyspraksi typisk har eller vil udvikle problemer med læse-/skrivefærdigheder, hvis ikke der også samtidigt arbejdes med fonologisk opmærksomhed og bogstavkendskab.

Målgruppe

Målgruppen for arbejdet med Integrated Phonological Awareness Intervention er børn. Metoden er udviklet til arbejdet med børn SLI, men er senere afprøvet på børn med verbal dyspraksi, hvor den er mest velegnet til børn mellem 4 og 7 år, der har mild til hård verbal dyspraksi (Murray et al., 2014). I reviewet af Murray et al. (2014) refereres til fire undersøgelser med sammenlagt 15 børn i alderen 4-7 år.

Metode

Metoden arbejder samtidigt på tale, fonologisk opmærksomhed og bogstavkendskab. Metoden er sammensat af forskellige elementer, der tidligere har været anvendt i arbejdet med børn med forskellige tale-sprogvanskeligheder. I Integrated Phonological Awareness Intervention arbejdes bl.a. med

  • rim, hvor logopæden siger et ord, som barnet skal finde et ord til, som rimer
  • identifikation af fonemer, fx ved at anvende små billedkort med fx dyr på, og hvor logopæden spørger barnet: ”begynder kat og ko med samme lyd?” eller ”ender ged og fisk på samme lyd?”
  • fonemsegmentering, ved at opdele ord til lyde. Logopæden kan fx spørge barnet hvor mange lyde er der i ’barn’
  • fonemblanding. Her bruger logopæden fx farvede klodser med skrevne lyde/bogstaver på. Logopæden kan så f.eks. sige ’arm’ og sige, hun kan høre to lyde og så lægge de to klodser med ’ar’ og ’m’, men hun mente egentlig ’ark’, hvorfor hun skifter ’m’-klodsen ud med en ’k’-klods.

De forskellige elementer af metoden udføres i legeprægede aktiviteter for at bibeholde børnenes interesse for arbejdet. Der arbejdes med de forskellige aktiviteter i 5-10 minutters perioder, hvorefter der skiftes over til en ny aktivitet (Gillon, 2000).

Implementering

Socialstyrelsens søgning forår 2015 har ikke resulteret i viden om, hvorvidt ’Integrated Phonological Awareness Intervention’ er blevet afprøvet eller anvendes som metode i Danmark.

Metoden er udviklet af behandlere/forskere fra New Zealand, Australien og England. De studier, reviewet bygger på, er alle udført i New Zealand.

Metoden er beskrevet som et forløb over tre uger med tre gange 45 minutters session pr. uge i den ene undersøgelse med tre børn, og i et forløb med 24 individuelle 45-minutters behandlingsgange over en 18 ugers periode: først 12 sessioner over en seks ugers periode, så seks ugers pause, efterfulgt af 12 sessioner over en seks ugers periode igen.   

Effekt

I reviewet har Murray et al. (2014) opgjort effekten af indsatsen i de studier, der har anvendt Integrated Phonological Awareness Intervention. Det ene studie med tre børn viste en meget stor behandlingseffekt, mens det andet studie med 12 børn viste en mindre eller en tvivlsom effekt. Samlet set vurderer forfatterne behandlingseffekten til at være moderat. De 12 børn i det ene studie havde bibeholdt effekten ved follow up seks måneder efter behandlingens ophør. Med hensyn til generalisering af behandlingseffekten til utrænede ord (procent af korrekte konsonanter) tolkes resultaterne som havende en stor effekt (Murray et al., 2014).

Økonomi

Der er i den systematiske søgning om verbal dyspraksi ikke fundet studier, der belyser udgifterne til arbejdet med verbal dyspraksi med DTTC-metoden eller dokumenterer cost-benefit af metoden.

Kilder

Gillon, Gail T. (2000). The Efficacy of Phonological Awareness Intervention for Children With Spoken Language Impairment (kan lånes gennem bibliotek.dk), Language, Speech, and Hearing Services in Schools, Vol. 31, 2, s. 126-141

McNeill, Brigid C. et al. (2009a). Effectiveness of an integrated phonological awareness approach for children with childhood apraxia of speech (CAS), Child Language Teaching and Therapy, Vol. 25, 3, s. 341-366

McNeill, Brigid C. et al. (2009b). A longitudinal case study of the effects of an integrated phonological awareness program for identical twin boys with childhood apraxia of speech,, International Journal of Speech Language Pathology, Vol. 11, 6, 482-495

McNeill, Brigid C. et al. (2010). The longer term effects of an integrated phonological awareness intervention for children with childhood apraxia of speech,, Asia Pac J Speech Language Hearing, Vol. 13, 3, s. 145-16

Moriarty, Brigid C. & Gillon, Gail T. (2006). Phonological awareness intervention for children with childhood apraxia of speech, Int. J Language Communication Disorders, Vol. 41, 6, s. 713-734

Murray, Elisabeth et al. (2014). A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children with Childhood Apraxia of Speech, American Journal Speech Language Pathology, Vol. 23, 4, s. 486-504