Forside » Handicap » Børn og unge med verbal dyspraksi » Indsatser » Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC)

Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC)

Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) er en behandlingsmetode, der er udviklet til børn med svær verbal dyspraksi og er beregnet til at blive givet i en kortere intensiv periode.

 | Socialstyrelsen

Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) er en metode, som integrerer forskellige stimuli i arbejdet med verbal dyspraksi. Et centralt element i DTTC er imitation efter princippet ”se mig, hør godt efter, og sig så, hvad jeg siger”. DTTC arbejder med prosodi (dvs. tryk, intonation og lydstyrke) og bruger taktile stimuli (berøring af området omkring munden) og gestiske stimuli (fx tegn med hånden) til at udvikle de bevægelsesmønstre, der bruges i tale.

DTTC er særligt velegnet til børn med svær verbal dyspraksi. Der findes få studier, som har undersøgt effekten af indsatsen. Fire interventionsstudier for verbal dyspraksi peger på moderat behandlingseffekt af DTTC til børn med verbal dyspraksi.

Inden for de senere år er interessen for DTTC steget blandt audiologopæder, og indsatsen anvendes i flere kommuner i Danmark. Der foreligger dog ikke implementeringserfaringer eller studier fra dansk kontekst af anvendelsen af DTTC.

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC)Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) er en behandlingsmetode, der er udviklet til børn med svær verbal dyspraksi og er beregnet til at blive givet i en kortere intensiv periode. ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi

Læs hele artiklen

Målgruppe

Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) er særligt velegnet til børn og unge med svær verbal dyspraksi. 

Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) er udviklet til børn og unge med svære vanskeligheder i forhold til artikulation (dvs. dannelse af sproglyde/udtale) og prosodi (dvs. anvendelse af tryk, intonation og lydstyrke) (Strand, 2020).

Forskningslitteraturen om DTTC til børn med og unge med verbal dyspraksi viser, at DTTC er afprøvet til forskellige aldersgrupper i alderen 2-17 år. I et review over indsatser med dokumenterede behandlingseffekter (Murray et al., 2014) har i alt 13 børn i alderen 3-12 år modtaget behandling efter DTTC-metoden. I fem andre studier om anvendelse af metoden beskriver forskere og behandlere indsatser til i alt ni børn fra 2 til 17 år (Maas et al., 2012; Ragnar, 2013; Fog-Poulsen, 2013; Engström, 2013; Westerlind, 2013).

Der er ingen opgørelse over, hvor mange børn og unge i Danmark der modtager logopædisk indsats efter principperne i DTTC. Men med en prævalens mellem 0,1 og 0,2 pct. og med en befolkningsstørrelse på 1.030.204 i alderen 2-17 år (Danmarks Statistik, 2020), vil der være i størrelsesordenen 1.000-2.000 børn og unge i målgruppen. Hvis det forudsættes, at DTTC kun gives til børn og unge med svær verbal dyspraksi, vil den potentielle målgruppe være betydelig mindre.

Læs om målgruppen af børn med verbal dyspraksi på Vidensportalen 

Artikulatoriske og prosodiske markører bruges til at identificere målgruppen

DTTC indeholder ikke et egentlig udredningsværktøj, der kan bruges til at identificere, hvilke børn og unge der vil profitere af indsatsen. Udvikleren af DTTC, Edythe Strand, beskriver de artikulatoriske og prosodiske markører, der afgrænser verbal dyspraksi fra andre taleforstyrrelser. Identifikation af de artikulatoriske og prosodiske markører kan ligge til grund for vurderingen af, om et barn har verbal dyspraksi og dermed vil have gavn af DTTC (Strand, 2020).

Læs mere om udredning af børn og unge med verbal dyspraksi

Kilder

Danmarks Statistik (2020). Træk for folketallet i indsatsens målgruppe, 3. kvartal 2020. dst.dk. Tilgængelig fra: https://www.statistikbanken.dk/statbank5a/selectvarval/define.asp?PLanguage=0&subword=tabsel&MainTable=FOLK1A&PXSId=199114&tablestyle=&ST=SD&buttons=0.

Engström, Åsa (2013). Behandling av två barn med verbal dyspraxia enligt Dynamic temporal and Tactile Cueing (DTTC): En multiple fallstudie. I: McAllister, A. (red.), Oral and Verbal Apraxia in Children: Assessment, Intervention and Outcome (s. 99-110). Linköping: Linköpings Universitet.

Fog-Poulsen, Birgitta (2013). Speech-facilitation oral motor treatment of a suspected childhood apraxia of speech and oral apraxia in a 3-year old girl. A case study. I: McAllister, A. (red.), Oral and Verbal Apraxia in Children: Assessment, Intervention and Outcome (s. 63-70). Linköping: Linköpings Universitet.

Maas, Edwin et al. (2012). Feedback Frequency in Treatment for Childhood Apraxia of Speech. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 21(3): 239-257.

Murray, Elizabeth et al. (2014). A systematic review of treatment outcomes for children with childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 23(3): 486-504.

Ragnar, Catarina (2013). Evaluation of intensive Dynamic temporal and Tactil Cueing therapy for a 17-year-old male with verbal dyspraxia, intellectual disability and ADHD: A case study. I: McAllister, A. (red.), Oral and Verbal Apraxia in Children: Assessment, Intervention and Outcome (s. 31-44). Linköping: Linköpings Universitet.

Strand, Edythe A. (2020). Dynamic Temporal and Tactile Cueing: A Treatment Strategy for Childhood. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 29(1): 30-48.

Westerlind, Vanessa (2013). Sensorisk stimulans med eldtandborste och DTTC: En kombinerad behandling i två steg tillämpat på en 3-årig flicka med förmodad verbal dyspraxi. I: McAllister, A. (red.), Oral and Verbal Apraxia in Children: Assessment, Intervention and Outcome (s. 111-123). Linköping: Linköpings Universitet.

Metode

Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) har fokus på at forbedre planlægning og programmering af taleproduktion i hjernen ved at give barnet sansemæssige erfaringer med, hvordan lyde formes korrekt. 

Dynamic Temporal og Tactile Cueing (DTTC) er en variant af metoden Integral Stimulation Therapy og er udviklet af Edythe Strand i slutningen af 1990’erne til børn med svær verbal dyspraksi.

DTTC-indsatsen baserer sig på motoriske læringsprincipper, som er den teoretiske tilgang, der har vist sig effektiv i behandling af verbal dyspraksi, og som går ud på at træne hjernens evne til at planlægge og automatisere talebevægelser (Maas, 2014; Strand, 2020).

Formålet med DTTC

Formålet med DTTC er at forbedre effektiviteten af de planlægnings- og programmeringsprocesser i hjernen, der er i gang i forbindelse med produktion af talelyd. DTTC har især fokus på at udvikle og forfine den sansemotoriske planlægning og programmering af bevægelsesmønstre, der bruges i tale, og som er forudsætningen for at kunne tale forståeligt (Strand, 2020).

Kerneelementer i DTTC

Kerneelementerne i DTTC er, at det er bevægelsen snarere end lyden og fonemet, der er i fokus, og at der arbejdes på at give barnet sansemæssige erfaringer med produktion af tale. De centrale elementer i DTTC er taktile stimuli, modellering og feedback.

Taktile stimuli og modellering

Der anvendes taktile stimuli (berøring af området omkring munden) og ”modellering”, hvor barnets kæbe og læber bliver formet, så barnet får en kropslig fornemmelse af, hvordan lyde formes korrekt.

Feedback

Der anvendes feedback, hvor barnet får en umiddelbar tilbagemelding på resultatet, fx ”din mund er for åben” eller ”rund læberne mere”. Når musklerne får mulighed for at udføre bevægelserne korrekt, og sansesystemet derved aktiveres, bliver der sendt information til hjernen om, hvordan de korrekte bevægelser føles. Erfaringen lagres i den motoriske hukommelse og bevirker, at barnet bedre kan genkalde og fastholde fornemmelsen af de bevægelser, som skaber den rette lyd (Strand, 2020).

Fremgangsmåde i otte trin

Fremgangsmåden i DTTC er hierarkisk opbygget og følger otte trin, der udføres af en logopæd i samspil med barnet (Bowen, 2015; Strand, 2020):

  1. Imitation efter princippet ”se mig, hør godt efter, og sig så, hvad jeg siger”.
  2. Simultan tale. Hvis barnet ikke kan imitere, siger logopæd og barnet ordet i kor, hvor vokalen trækkes ud (forlænges).
  3. Afkortning af vokallængden for at ordet skal lyde mere naturligt.
  4. Gradvis forøgelse af talehastigheden til den normale hastighed.
  5. Gradvis reduktion af logopædens stemmestyrke. Eventuelt mimer logopæden, så barnet gradvist overtager styringen selv.
  6. Direkte imitation, hvor barnet ser på logopædens ansigt, mens en auditiv ”model” anvendes.
  7. Introduktion af en en-to sekunders stimulusresponsforsinkelse. Dette anvendes, når barnet kan imitere logopædens model med normal hastighed og prosodi.
  8. Spontan tale, fx ved at logopæden spørger barnet om, hvad et billede forestiller (Bowen, 2015).

I DTTC skal barnet have opmærksomheden rettet på, hvordan ordet lyder, hvordan munden ser ud, når man artikulerer, og hvordan bevægelsen føles. Barnet skal derfor være i stand til at følge logopædens mundbevægelser og tale (Strand, 2020). 

Indhold i træningen

For at opnå en effektiv behandling begynder man at arbejde med ganske få ord – jo sværere verbal dyspraksi, jo færre antal ord. De enkelte ord repeteres mange gange i bestemte blokke (15-30 gange). Når barnet kan gentage ordet flere gange uden hjælp fra logopæden, går man videre med forskellige variationer af stimuliene for at øge forudsætningerne for den talemotoriske indlæring (Engström, 2013).

Dette foregår først ved at mindske antallet af gentagelser inden for hver blok, så barnet lidt efter lidt bare siger et ord én gang. Derefter arbejder barnet og logopæden med ordet, hvor der anvendes forskellig prosodi (tryk, intonation og lydstyrke), forskellige kropsstillinger (fx siddende, stående og gående) og ordet brugt i kombination med andre ord (Engström, 2013).

For at skærpe præcisionen af barnets udtale kan der anvendes taktile stimuli (berøring af området omkring munden) og/eller gestik (fx tegn med hånden), ligesom der i arbejdet med prosodi kan anvendes teknikker fra Melodic Intonation Therapy, som er en metode, der har fokus på at træne melodien i sproget (Bowen, 2014). I forbindelse med DTTC-behandling kan der også bruges elektrisk tandbørste til sensorisk stimulering (Westerlind, 2013).

Når barnet er i stand til at selvstændigt at bruge ordet i forskellige sammenhænge, flyttes det til generaliseringsfasen, hvor ordet trænes hjemme sammen med forældrene (Engström, 2013).

DTTC’s forløb

Metoden er i sin oprindelige form beskrevet som et seksugersforløb med 10 ugentlige sessioner á 30 minutter hver (Strand et al., 2006).

Som en del af en undersøgelse af feedbackfrekvens i behandling anvendte Maas et al. (2012) DTTC-metoden i en modificeret udgave, nemlig som tre ugentlige sessioner á én time i to gange fire uger. Den totale varighed af dette forløb var 16 uger: To uger med indledende målinger, fire ugers behandling, to ugers vedligeholdelse, fire ugers behandling, to ugers vedligeholdelse og followup igen efter to uger (Maas et al., 2012).

I en artikel fra 2020 skriver Edythe Strand, at et forløb med minimum tre-fire ugentlige DTTC-sessioner erfaringsmæssigt vil bevirke, at et barn med svær verbal dyspraksi inden for et år vil opnå et niveau, hvor DTTC ikke længere er nødvendigt (Strand, 2020).

Logopædens rolle i DTTC

DTTC er en indsats, der lægger op til, at logopæden løbende træffer en række faglige beslutninger, fx om hvor hyppigt indsatsen skal gives, hvordan den skal organiseres, hvad der helt specifikt skal trænes på hvert trin i behandlingshierarkiet osv. I forhold til fidelitet og effektivitet af indsatsen lægger programudvikler derfor op til, at indsatsen leveres af erfarne logopæder med specialviden om verbal dyspraksi og DTTC (Strand, 2020). Det kræver ikke certificering at praktisere DTTC, men i Danmark udbyder bl.a. Audiologopædisk Forening (ALF) kurser i metoden.

Progressionsmåling af barnets udvikling

Der findes ikke et egentlig progressionsmålingsværktøj i DTTC, men der anvendes konsekvent ”probe testing”, hvor logopæden fortløbende evaluerer barnets fremskridt (Strand, 2020).

Kilder

Bowen, Caroline (2015, 24. november). Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) and Integral Stimulation. Tilgængelig fra https://www.speech-language-therapy.com/index.php?option=com_content&view=article&id=76:dttc&catid=11:admin&Itemid=113 [lokaliseret 28-10-2020].

Engström, Åsa (2013). Behandling av två barn med verbal dyspraxia enligt Dynamic temporal and Tactile Cueing (DTTC): En multiple fallstudie. I: McAllister, A. (red.), Oral and Verbal Apraxia in Children: Assessment, Intervention and Outcome (s. 99-110). Linköping: Linköpings Universitet.

Maas, Edwin et al. (2012). Feedback Frequency in Treatment for Childhood Apraxia of Speech. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 21(3): 239-257.

Strand, Edythe A. et al. (2006). Treatment of severe childhood apraxia of speech: A treatment efficacy study. Journal of Medical Speech-Language Pathology, Vol. 14(4): 297-307.

Strand, Edythe A. (2020). Dynamic Temporal and Tactile Cueing: A Treatment Strategy for Childhood. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 29(1): 30-48.

Westerlind, Vanessa (2013). Sensorisk stimulans med eldtandborste och DTTC: En kombinerad behandling i två steg tillämpat på en 3-årig flicka med förmodad verbal dyspraxi. I: McAllister, A. (red.), Oral and Verbal Apraxia in Children: Assessment, Intervention and Outcome (s. 111-123). Linköping: Linköpings Universitet.

Implementering

Inden for de senere år er interessen for DTTC blandt logopæder steget, og indsatsen anvendes i flere kommuner.

Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) anvendes i mange lande, herunder USA, Canada, Australien, UK, Sverige, Norge. Ifølge Audiologopædisk Forening (ALF) er der gode implementeringserfaringer i flere lande. 

Socialstyrelsens søgning i foråret 2015 og foråret 2020 har ikke resulteret i viden om, hvorvidt DTTC anvendes som metode i Danmark. Dog er metoden beskrevet anvendt på Institut for Kommunikation og Handicap i Aarhus som del af en behandlingsindsats over for en treårig pige, som man havde mistanke om havde verbal og oral dyspraksi. Casestudiet viste, at DTTC forbedrede pigens taleproduktion (Fog-Poulsen, 2013).

Stigende interesse, men manglende dokumentation for anvendelse af DTTC

Audiologopædisk Forening (ALF) og Foreningen af Universitetsuddannede Audiologopæder (FUA) melder, at DTTC vinder frem blandt logopæder, og at den bliver anvendt i kommunerne. Interessen spores bl.a. på den store deltagelse, der var i 2019, da ALF afholdt en workshop med Edythe Strand, og den store interesse, der har været for de kurser i DTTC, som ALF har udbudt i 2020, som dog er blevet udskudt til 2021 (Næstformand, Audiologopædisk Forening, 2020).

I hvilket omfang DTTC anvendes, er dog stadig ukendt. Fra ALF og FUA er meldingen, at anvendelsen af DTTC varierer meget fra kommune til kommune. ALF planlægger i samarbejde med FUA at gennemføre en kommunal spørgeskemaundersøgelse om indsatser til børn med verbal dyspraksi, herunder hvilke metoder der bliver anvendt til de lette, moderate og komplekse sager. I spørgeskemaundersøgelsen indgår også metoden ReST (Næstformand, Audiologopædisk Forening, 2020).

Læs om organisering af indsatsen i forløbsbeskrivelsen for børn med verbal dyspraksi på Socialstyrelsens hjemmeside

Kilder

Næstformand, Audiologopædisk Forening (2020). Interview. ALF – Audiologopædisk Forening. Viby Sjælland. Oktober 2020.

Fog-Poulsen, Birgitta (2013). Speech-facilitation oral motor treatment of a suspected childhood apraxia of speech and oral apraxia in a 3-year old girl. A case study. I: McAllister, A. (red.), Oral and Verbal Apraxia in Children: Assessment, Intervention and Outcome (s. 63-70). Linköping: Linköpings Universitet.

Effekt

Få interventionsstudier har undersøgt effekten af DTTC. Studierne viser samlet set moderat effekt af indsatsen.

Få studier har undersøgt effekten af indsatsen DTTC. I et review over interventionsstudier for verbal dyspraksi er der fundet fire amerikanske studier, der har undersøgt effekten af DTTC (Murray et al., 2014).

Moderat effekt af DTTC

To af interventionsstudierne (med samlet set tre børn) viste en meget stor behandlingseffekt, mens to de øvrige studier med i alt otte børn viste en mindre eller tvivlsom effekt. Samlet set vurderer forskerne bag reviewet behandlingseffekten til at være moderat. Fem ud af syv børn havde bibeholdt effekten ved followup to-fire uger efter behandlingens ophør. Med hensyn til generalisering af behandlingseffekten til utrænede ord tolker forskerne bag reviewet resultaterne til at have fra mindre og tvivlsom til moderat effekt (Murray et al., 2014).

Effekt af DTTC leveret af forældre

Et canadisk studie undersøger, om børn med verbal dyspraksi, der har behov for intensiv træning, kan profitere af DTTC leveret af forældre, der er blevet oplært i metoden, i stedet for en logopæd. Formålet med studiet var at undersøge, om de praktiske barrierer, der kan være ved, at barnet skal have mange og hyppige træningssessioner, kunne overvindes ved at ovedrage træningen til forældrene. Studiet omfattede fire forældre-barn-par (Lim et al., 2020).

Alle forældre i studiet rapporterede om vanskeligheder med at levere indsatsen af forskellige årsager. Kun et af de fire børn viste moderat effekt af indsatsen. De øvrige børn havde ingen effekt af indsatsen. Alle fremhævede dog, at der var fordele ved at kunne tilbringe tid med børnene og lære nogle brugbare teknikker i forhold til brug af taktile stimuli. Studiet konkluderer, at indsatser leveret af forældre, der er trænet i metoden, kan være brugbar for nogle børn, men at der også er mange udfordringer forbundet med den form for indsats (Lim et al., 2020). 

Kilder

Murray, Elizabeth et al. (2014). A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children With Childhood Apraxia of Speech. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol. 23(3): 486-504.

Lim, Jaqueline et al. (2020). Look at Mummy: Challenges in training parents to deliver a home treatment program for childhood apraxia of speech in a rural Canadian community. Rural and Remote Health, Vol. 20(2): Artikel 5509.

Økonomi

Der foreligger ikke viden om omkostninger og økonomiske gevinster ved
DTTC-metoden.

På baggrund af den systematiske litteratursøgning, som er foretaget i foråret 2015 og foråret 2020, er der ikke fremkommet viden om, hvilke omkostninger og økonomiske gevinster der er forbundet med indsatsen DTTC.

I Forløbsbeskrivelse for børn med verbal dyspraksi findes økonomiske scenarieanalyser, der kan give en indikation af omkostningerne ved DTTC.

Læs Forløbsbeskrivelsen for børn med verbal dyspraksi på Socialstyrelsens hjemmeside

Hvor meget ved vi om indsatsen ?

Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC)Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC) er en behandlingsmetode, der er udviklet til børn med svær verbal dyspraksi og er beregnet til at blive givet i en kortere intensiv periode. ABCDMålgruppeMetodeImplementeringEffektØkonomi
Målgruppe
Målgruppen for DTTC og de problemstillinger hos målgruppen, som indsatsen adresserer, er klart beskrevet. Det er beskrevet, hvad der findes af redskaber til afgrænsning af målgruppen. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens målgruppe scoren A.
Metode
DTTC bygger på aktuelt bedste viden. Det er tydeligt beskrevet, hvilke effekter indsatsen tilstræber. Det er beskrevet, hvordan man kan måle de fremskridt, barnet gør. Forløbet af indsatsen og de enkelte aktiviteter er beskrevet. Derudover er det beskrevet, hvilken faglighed indsatsen kræver. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens metode scoren B.
Implementering
Indsatsen er moden til en dansk kontekst og anvendes i flere kommuner, men der er ingen beskrevne erfaringer fra Danmark eller andre nordiske lande. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens implementering scoren C.
Effekt
Effekten af DTTC er beskrevet i små studier (typisk før- og eftermålinger), hvor eksperter inden for området vurderer, om indsatsen har effekt. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for effekten af indsatsen scoren C.
Økonomi
Der foreligger ingen vurderinger af omkostninger ved indsatsen, ligesom der ikke er foretaget cost-effectiveness-analyser. På den baggrund tildeles vidensgrundlaget for indsatsens økonomi scoren D.