PMTO: Parent Management Training, Oregon

Barnet eller den unge kan have diagnoser som fx opmærksomhedsforstyrrelser, ADHD, Conduct Disorder, Oppositional Defiant Disorder, hyperaktivitet, depression, angst, autisme eller indlæringsproblemer, men børnenes eventuelle diagnoser er ikke et afgørende kriterium for inklusion i målgruppen (Socialstyrelsen, 2015; Forgatch & Kjøbli, 2016).

PMTO findes i Danmark både som individuel og gruppebaseret familietræning. Målgruppen er den samme for den individuelle og den gruppebaserede behandling, men der kan være andre faktorer, som fx social angst ved én af forældrene, der afgør, om gruppe- eller individuel behandling er at foretrække (Socialstyrelsen, 2012; Socialstyrelsen, 2015).

Flere kommuner benytter gruppeforløbet som en foregribende indsats. Ved en intensiv individuel behandling kan børnene i målgruppen bl.a. karakteriseres ved opmærksomhedsforstyrret, aggressiv adfærd, forstyrrende adfærd, manglende evne til at indgå i sociale fællesskaber, manglende evne til at følge almene regler (fx for social adfærd) og ADHD-symptomer. Deres sociale færdigheder er ofte svagt udviklede, og de har svage relationer til voksne og jævnaldrende. Børnene vil ofte være i fare for at blive henvist til specialklasse på grund af deres adfærd, de vil have svært ved at indgå i normale fritidsaktiviteter, ligesom de ofte vil have svært ved at indgå i prosociale kammeratskabsrelationer (Socialstyrelsen, 2015).

Familier, hvor barn eller forældre har alvorlige autismespektrumforstyrrelser, alvorlig mental udviklingshæmning, gennemgribende psykopatologiske lidelser samt familier, hvor der er dokumenteret eller alvorlig mistanke om seksuelle overgreb, er ikke med i målgruppen (Socialstyrelsen, 2015).

Målgruppens andel af normalpopulationen

Et norsk studie fra 2009 vurderer målgruppens andel af normalpopulationen til at være ca. 5 pct. med en overrepræsentation af drenge. Ifølge forskerne kan denne overrepræsentation skyldes, at drenge synes at udvikle udadreagerende problemadfærd tidligere end piger, og at drengenes problemadfærd i højere grad end pigers er direkte konfrontatorisk og eksternaliseret (Kjøbli & Ogden, 2009). Pigernes adfærdsudvikling ser ud til at starte med en periode med mere internaliseret adfærd, ofte perioder med angstudbrud, inden adfærdsproblematikkerne bliver synlige (Loeber & Burke, 2011).

Vidensråd for forebyggelse vurderer forekomsten af diagnosen ADHD blandt 10-24-årige til 4,5 pct. samt adfærdsforstyrrelser hos 11- og 15-årige til 4 pct. hos drenge og 3 pct. hos piger (Jeppesen, 2020).

Kilder

Dishion, T. S. et al. (2016). The Oregon model of behavior family therapy: From intervention design to promoting large-scale system change. Behavior Therapy, Vol. 47(6): 812-837.

Forgatch, M. S. & Kjøbli, J. (2016). Parent Management Training—Oregon Model: Adapting Intervention with Rigorous Research. Family Process, Vol. 55(3): 500-513.

Jeppesen, P. et al. (2020). Mental sundhed og sygdom hos børn og unge i alderen 10-24 år: Forekomst, udvikling og forebyggelsesmuligheder. Kbh.: Vidensråd for Forebyggelse.

Kjøbli, J. & Ogden, T. (2009). Gender differences in intake characteristics and behavior change among children in families receiving parent management training. Children and Youth Services Review, Vol. 31(8): 823-830.

Loeber, R. & Burke, J. D. (2011). Developmental Pathways in Juvenile Externalizing and Internalizing Problems. Journal of Research on Adolescence, Vol. 21(1): 34-46.

Socialstyrelsen (2012). Forældre via de gode cirkler. PMTO-forældregruppe. Gruppeledermappe. Odense: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2015). PMTO. De gode cirkler. Forældre via de gode cirkler. PMTO-håndbog. Del 1+2. Odense: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen & Kjerholt, C. M. (2015) PMTO guide til arbejdet med ADHD. Odense: Socialstyrelsen.

Forskning i familiesamspil viser, at den sociale interaktion med vigtige nøglepersoner i det sociale miljø former menneskers adfærd. For børn er forældrene eller de primære omsorgspersoner i barnets liv bestemmende for socialiseringen. Når de unge senere bruger mere tid sammen med kammerater, bliver disse kraftigt medvirkende i socialiseringen (Forgatch & Patterson, 2010; Patterson, 2005).

I behandlingsindsatsen er der primært fokus på tre ting. Der er fokus på at ændre et fastlåst, negativt familiemønster. Der er fokus på at frembringe håb gennem prosociale handlinger for både børn og voksne. Og der er fokus på at forebygge og nedbringe ADHD- og opmærksomhedsudfordringer samt adfærdsproblematikker, dvs. symptomer som impulsivitet, uro, trods, irritabilitet, aggression, tilbagetrækning, vrangvillighed, ungdomskriminalitet m.v. (Socialstyrelsen, 2015; Socialstyrelsen & Kjerholt, 2015).

PMTO-indsatsen udføres i Danmark både som individuel familiebehandling og som et forældregruppetilbud (Socialstyrelsen, 2015). I enkelte skoler benyttes en forebyggende PMTO-informeret korttidsrådgivning (Svendsen, 2015).

Et individuelt familiebehandlingsforløb tilpasses den enkelte families aktuelle behov og mestringsevne. Forløbet kan variere i længde. Et typisk forløb indeholder et ugentligt møde af ca. en times varighed, og i Danmark er der i gennemsnit 23 behandlingssessioner (Socialstyrelsen, 2015).

PMTO-gruppeforløb er på 14 møder typisk af 1,5 times varighed. I forløbet kan der deltage forældre til 8-10 børn, dvs. ca. 14-16 voksne (inkl. bonusforældre og bedsteforældre). Ved gruppedannelsen tages der højde for, om deltagerne kan mestre gruppeformatet. En række danske kommuner benytter gruppeformatet som en foregribende, tidlig indsats (Socialstyrelsen, 2012).

PMTO-metoden er, som evidensbaseret metode, velbeskrevet med tydelige behandlingsprincipper i en håndbog som er retningsgivende for behandlingen, og som samtidig støtter terapeuten i den nødvendige tilpasning til den enkelte families behov. Håndbogen beskriver principperne for de kernekomponenter, som skal indgå i behandlingsforløbet og principperne for de støttekomponenter, som kan indgå (Socialstyrelsen, 2015).

Der er stærkt fokus på loyalitet over for metodens principper, da der foreligger solid dokumentation for en tydelig sammenhæng mellem terapeutens metodestringens og familiens udbytte af behandlingen (Forgatch & Degarmo, 2011; Forgatch et al., 2016; Socialstyrelsen, 2015).

Det, der kan adskille PMTO-behandlingen fra andre indsatser, er det store fokus på at få familien til at engagere sig i en aktiv læringsproces samtidig med, at behandleren benytter vigtige procesfærdigheder. Det inkluderer opbygning af relation, normalisering, brug af humor, rollespil samt et konstant fokus på at forstærke selv den mindste succes for herved at styrke den terapeutiske alliance (Forgatch & Kjøbli, 2016).

Gruppeforløbet har en mere fast form med fastlagte temaer hen over 14 møder, men tilpasses specifikke målgrupper som etniske grupper, grupper for familier med unge, grupper for forældre eller børn med ADHD m.v., hvorved forløbet eventuelt kan udvides med ekstra møder (Socialstyrelsen, 2012; Socialstyrelsen & Kjerholt, 2015).

Kernekomponenterne i PMTO er: positiv feedback med ros og opmuntring, forældrenes positive involvering i barnet, problemløsning med inddragelse af barnet, mild, forudsigelig og konsekvent grænsesætning, tilsyn og medleven samt følelsesmæssig regulering. Hertil kan tilkobles en række støttekomponenter: kommunikation med børn, (herunder at give tydelige, virkningsfulde beskeder om samarbejde), guidning til barnets følelsesmæssige regulering, parkonflikter, søskende og samarbejdet med skole og daginstitution (Socialstyrelsen, 2015).

Behandlingen tilstræber altid at være løsningsfokuseret og fremadrettet, og der er igennem alle faserne i behandlingsforløbet et vedholdende fokus på at udnytte og forstærke forældrenes kompetencer ud fra forældrenes egne præmisser. Terapeuten tilstræber at følge et fast og genkendeligt mønster i behandlingssessionerne, som typisk indeholder evaluering af den seneste uges arbejde i familien, justeringer, ny indsats/nyt tema samt aftale om, hvad familien skal arbejde med indtil næste møde. Familien får efter hver session en opgave eller en øvelse til at sætte i gang i hjemmet. Imellem hvert møde ringer terapeuten til familien for at følge op på og evt. justere det, familien arbejder med (Socialstyrelsen, 2015). Behandlingen tilpasses, både hvis barnet/den unge eller forældrene har ADHD og opmærksomhedsforstyrrelser (Socialstyrelsen & Kjerholt, 2015).

Selv om behandlingen er rettet mod styrkelse af forældrenes forældreevne, deltager barnet i behandlingen efter behov. Pre-teenageren og den unge vil oftere deltage i behandlingsforløbet end et yngre barn (Socialstyrelsen & Kjerholt, 2015; Kaspersen & Hallmann, 2021). Terapeuten vil her nøje overveje sin guidende funktion for forældrene, så forældrenes position ikke undermineres. Behandlingen vil kunne foregå i hjemmet, men af praktiske årsager foregår behandlingen ofte på behandlingsstedet. Netværk (bedsteforældre o. lign.) inddrages efter behov (Socialstyrelsen, 2015).

Det teoretiske grundlag for PMTO

PMTO er et evidensbaseret program, der bygger på social læringsteori (Social Interactive Learning), teorien om coercion (negativt socialt samspil) (Socialstyrelsen, 2015; Forgatch et al., 2016) samt på en lang række af longitudinelle studier af udviklingsmønstre fra relativt mindre adfærdsproblematikker i den tidlige barndom (fx trodsighed og ringe selvregulering) til alvorlig kriminel eller misbrugsadfærd i ungdommen (Dishion et al., 2016). Metoden er udviklet på baggrund af intense observationsstudier og tilføjet et socialøkologisk perspektiv. Efterfølgende er tilføjet elementer fra kognitiv behandling og løsningsfokuseret behandling samt den dynamiske familiebehandling (Patterson, 2005). I den teoretiske tilgang ses adfærd som tillært i en social kontekst, hvorved også uhensigtsmæssig adfærd kan, og skal, ændres i et samspil med barnets sociale relationer (Forgatch & Patterson, 2010; Socialstyrelsen, 2015).

Kilder

Dishion, T. S. et al. (2016). The Oregon model of behavior family therapy: From intervention design to promoting large-scale system change. Behavior Therapy, Vol. 47(6): 812-837.

Forgatch, M. S. & DeGarmo, D. S. (2011). Sustaining Fidelity Following the Nationwide PMTO Implementation in Norway. Prevention Science, Vol. 12(3): 235-246.

Forgatch, M. S. & Kjøbli, J. (2016). Parent Management Training—Oregon Model: Adapting Intervention with Rigorous Research. Family Process, Vol. 55(3): 500-513.

Forgatch, M. S. et al. (2016). Interrupting Coercion: The Iterative Loops Among Theory, Science, and Practice. I: Dishion, T. J. (Red.) & Snyder, J. J. (Red.), The Oxford handbook of coercive relationship dynamics (s. 194-214). New York: Oxford University Press.

Forgatch, M. S. & Patterson, G. R. (2010). Parent Management Training—Oregon Model: An intervention for antisocial behavior in children and adolescents. I: Weisz, J. R. (Red.) et al., Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2. udg.) (s. 159-177). New York: The Guilford Press.

Kaspersen, S. & Hallmann, H. (2021). Implementering af PMTO Teens i Danmark. Aarhus: VIA University College.

Patterson, G. R. (2005). The Next Generation of PMTO Models. The Behavior Therapist, Vol. 28(2): 27-33.

Socialstyrelsen (2012). Forældre via de gode cirkler: PMTO-forældregruppe: Gruppeledermappe. Odense: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2015) PMTO: De gode cirkler: Forældre via de gode cirkler: PMTO-Håndbog. Del 1+2. Odense: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen & Kjerholt, C. M. (2015). PMTO guide til arbejdet med ADHD. Odense: Socialstyrelsen

Svendsen, G. T. (2015). Implementering af PALS: Forandringsglæde og modstandskraft øger succesraten for implementering. I: Albers, B. (Red.) et al., Implementering: Fra viden til praksis på børne- og ungeområdet (s. 110-116). Kbh.: Dansk Psykologisk Forlag.

PMTO blev implementeret i Danmark i 2004 og anvendes i en række kommuner og organisationer. De første danske PMTO-terapeuter blev uddannet i Norge, hvor PMTO blev implementeret i 1999. Efterfølgende er både PMTO-terapeuter, og PMTO-mentorer blevet trænet og vejledt fra implementeringsorganisationen: GenerationPMTO fra Oregon Social Learning Center (Socialstyrelsen, 2015). Fra 2008 er uddannelsen og kvalitetssikringen varetaget af en dansk programledelse (Sigmarsdóttir, 2018). Programledelsen overgik pr. 1. oktober 2017 fra Socialstyrelsen til VIA University College og er efterfølgende overgået til Metodecentret (VIA University College, 2017).

PMTO til børn og unge med ADHD eller ADHD-lignende adfærd

VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd har evalueret en dansk PMTO-indsats, der er udvidet til at håndtere problemer hos unge, herunder unge med ADHD eller ADHD-lignende adfærd (Scavenius et al., 2018a). Evalueringen viser, at kommunerne er kommet langt med at implementere indsatsen. Først og fremmest fordi kommunerne allerede arbejder med PMTO og derfor ikke behøver at foretage større ændringer i den eksisterende organisatoriske struktur.

PMTO-terapeuterne oplever, at den udvidede PMTO-indsats særligt giver dem redskaber til at arbejde med de lidt ældre børn over 12 år. De fremhæver især inddragelsen af den unge i eget forløb samt komponenterne ”Grænsesætning” og ”Belønning og konsekvens” (Scavenius et al., 2018b). Terapeuterne vurderer, at den traditionelle PMTO-indsats giver dem tilfredsstillende redskaber i forhold til de yngre børn med ADHD og ADHD-lignende adfærd. Evalueringen er baseret på interview med fire ledere, der har ledet implementeringen samt ni terapeuter, som har udført indsatsen i praksis.

Læs hele evalueringen her

Høj fidelitet giver størst effekt

En række studier peger på, at effekten af et program afhænger af den fidelitet, hvormed programmet udføres. Fidelitet omfatter både den kontekst programmet udføres i, loyaliteten (adherence) over for programmets principper og komponenter samt de kompetencer behandleren udviser (Fixen et al., 2005).

I PMTO benyttes et måleinstrument, der er udviklet til at måle fidelitet, kaldet Fidelity of Implementation Rating System (FIMP) (Knutson et al., 2009). FIMP er en observationsmåling, hvor optagelser af de enkelte behandlingssessioner bliver vurderet for kvalitet ud fra fem dimensioner: Viden, struktur, formidling, procesfærdigheder og overordnet udvikling. FIMP-målingen benyttes både ved certificering/re-certificering og ved den fortløbende vejledning til at sikre høj kvalitet.

Et norsk implementeringsstudie, der har belyst implementering af programmet i det norske sundheds- og socialsystem, har påvist, at fideliteten og dermed kvaliteten kan fastholdes ved stor udbredelse af programmet, og at fastholdelse af fidelitet sikrer højt outcome (Tømmeraas & Ogden, 2017).

Et andet norsk studie peger på, at det er vigtigt for effekten af behandlingen, at terapeuten formår at tilpasse behandlingen til den enkelte families behov og til progressionen i behandlingen samtidig med, at metodens komponenter fastholdes (Ogden et al., 2009).

Et studie af den norske implementering (Forgath & DeGarmo, 2011) konkluderer, at PMTO på grund af programmets robusthed kan implementeres med høj fidelitet og egner sig godt til anvendelse i forskellige lande og kulturer. Studiet påviser også, at fideliteten kan bevares, selv om nye hold af PMTO-terapeuter ikke bliver uddannet direkte af programudvikler. Studiet bygger på tre undersøgelser foretaget blandt 131 PMTO-terapeuter og 242 familier, som har gennemgået et PMTO-forløb forskellige steder i Norge. Undersøgelsen er baseret på observationer af undervisningssessioner samt terapisessioner.

I en undersøgelse af hvordan fideliteten fastholdes ved implementering, påvises det, at selv om implementeringsvejene kan være forskellige, så kan høj fidelitet fastholdes hen over flere generationer på tværs af flere nationer. Undersøgelsen omfatter Island, Holland og Danmark og viser, at selv om der sker et mindre tab af fidelitet i det første år af en implementering, så understøtter fidelitetssystemet, at der efterfølgende kan genskabes et højt kvalitetsniveau. Danmark har blandt de tre nationer gennemført flest uddannelsesforløb og har haft en anderledes opstart end de øvrige, men også her opnås høj kvalitet (Sigmarsdóttir et al., 2018).

I danske evalueringer af implementering af PMTO for unge (familier med 13-17-årige unge) konkluderes, at de betydende faktorer er faktorer, som også er påpeget i implementeringsforskningen (Fixen et al., 2005): Gode faglige kompetencer, en organisation som er parat og indstillet på at foretage ændringer samt en ledelse, som understøtter dette (Kaspersen & Hallmann, 2021).

Certificering, supervision og fagligt fællesskab

Uddannelsen til PMTO-terapeut (den individuelle familiebehandling) varer ca. 1,5 år. Under uddannelsen skal terapeuten gennemføre fem behandlingsforløb under vejledning. Uddannelsen afsluttes med en certificering, som skal vedligeholdes løbende. Optagelseskriteriet for PMTO-uddannelsen er minimum en 3-årig relevant videregående uddannelse, ligesom relevant efteruddannelse inden for terapeutisk arbejde anbefales (VIA University College, 2017).

Både fortløbende vejledning, faglige fællesskaber samt fokuseret opbakning fra ledelse og organisation er vigtige faktorer, når kvaliteten og effekten af behandlingen skal fastholdes over tid. Dette blev påvist i et studie af den norske implementering af PMTO. Her blev det samtidig konstateret, at det er afgørende at skabe teams af tre PMTO-terapeuter på et arbejdssted. Effekten af behandlingen faldt ved teams på mindre end tre (Patras & Klest, 2016). Dette ligger på linje med fund i en undersøgelse fra 2012 (Ogden et al., 2012), som undersøger implementeringen af programmerne PMTO og MST i en norsk kontekst. Her fremgår det, at jo flere programkolleger terapeuter har, desto mere positive er de i deres vurdering af implementeringsprocessen (Ogden et al., 2012). Studiet, artiklen bygger på, er baseret på telefoninterviews med 218 terapeuter, supervisors og ledere, der arbejder med henholdsvis PMTO og MST.

Kilder

Fixsen, D. L. et al. (2005). Implementation research: A synthesis of the literature. Tampa, Florida: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, National Implementation Research Network.

Forgatch, M. S. & DeGarmo, D. S. (2011). Sustaining Fidelity Following the Nationwide PMTO Implementation in Norway. Prevention Science, Vol. 12(3): 235-246.

Kaspersen, S. Wessel & Hallmann, H. (2021). Implementering af PMTO Teens i Danmark. Aarhus: VIA University College.

Knutson, N. M. et al. (2009). Fidelity of implementation rating system (FIMP): The manual for PMTO™ (Revised ed.). Eugene, OR: Implementation Sciences International.

Sigmarsdóttir, M. et al. (2019). Implementing an Evidence-Based Intervention for Children in Europe: Evaluating the Full-Transfer Approach. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, Vol. 48(Suppl.1): 312-325.

Ogden, T. et al. (2009). Implementing and Evaluating Evidence-Based Treatments of Conduct Problems in Children and Youth in Norway. Research on Social Work Practice, Vol. 19(5): 582-591.

Ogden, T. et al. (2012). Measurement of Implementation Components ten years after a nationwide introduction of empirically supported programs: A pilot study. Implementation Science, Vol. 7(1): 49.

Patras, J. & Klest, S. (2016). Group size and therapists workplace ratings: Three is the magic number. Journal of Social Work, Vol. 16(2): 216-227.

Tømmeraas, T. & Ogden, T. (2017). Is there a scale-up penalty? Testing behavioral change in the scaling up of Parent Management Training in Norway. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, Vol. 44(2): 203-216.

VIA University College (u.å.). Parent Management Training – Oregon. Tilgængelig fra: https://www.via.dk/efter-og-videreuddannelse/parent-management-training [lokaliseret 15-08-2018].

Scavenius, Christoffer et al. (2018a). Evaluering af tre projekter i Socialstyrelsens Forældreprogram: Implementering, udvikling og omkostninger ved Kærlighed i Kaos, Parent Management Training Oregon og Mentor-støttekontaktpersonsindsats: Notat. Kbh.: VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.

Andersen, Luna Kragh & Scavenius, Christoffer (2018b). Evaluering af tre projekter i Socialstyrelsens Forældreprogram: Evaluering af implementering, udvikling og omkostninger ved Kærlighed i Kaos, Parent Management Training Oregon og mentor-støttekontaktpersonsindsats: Resultatresumé. Kbh.: VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.

Socialstyrelsen (2015). PMTO. De gode cirkler. Forældre via de gode cirkler. PMTO-håndbog. Del 1+2. Odense: Socialstyrelsen.

Der er gennemført effektstudier af PMTO i USA, Mexico, Norge og Island, som alle påviser en positiv effekt af både individuel og gruppebaseret PMTO-behandling. (Forgatch & Patterson, 2010; Dishion et al., 2016; Sigmarsdóttir & Björnsdottir, 2012).

VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd har undersøgt PMTO i forhold til anden kommunal familiebehandling. 11 kommuner og i alt 126 familier med børn mellem 4-12 år deltog i undersøgelsen. Undersøgelsen er et randomiseret kontrolleret forsøg, hvor der blev benyttet valide måleinstrumenter til at følge problemniveauet i familierne.

Begge grupper oplevede en signifikant positiv udvikling, som på nogle områder forsætter efter behandlingen. Der er en tendens til, at fortsat udvikling efter behandlingen ses lidt mere ved PMTO-indsatsen. Ved anden familiebehandling er udviklingen mere koncentreret omkring behandlingstidspunktet.

Hos børnene blev den samlede problemscore indledningsvist målt ved hjælp af spørgeskemaet SDQ. Målingen viste, at børnene i indsatsen havde en høj problemscore. Kun 20 pct. af alle børn i Danmark har så højt et adfærdsproblemniveau. Et år efter indsatsen faldt niveauet for både indsatsgruppen og sammenligningsgruppen i sådan en grad, at det lå inden for normalniveauet. PMTO-gruppen lå lidt lavere, men ikke signifikant. Også for forældrene skete en positiv udvikling, idet mestringsevnen i relation til forældrerollen steg signifikant (Lindberg et al., 2019).

I undersøgelsens datamateriale indgik også kvalitative interviews. Den kvalitative analyse viste, at den almindelige familiebehandling indeholder flere af de værktøjer og teoretiske idéer om adfærdsændring, som PMTO-behandling indeholder. Når både PMTO- og kontrolgruppen oplever positive gevinster ved behandling, kan det skyldes, at PMTO- og anden familiebehandling i undersøgelsen i en vis udstrækning arbejder med samme virksomme principper og brugbare redskaber (Lindberg et al., 2017).

PMTO i europæisk kontekst

Et norsk studie, som fokuserer på effekten af PMTO på tværs af køn, er foretaget blandt 323 børn, der har modtaget PMTO-behandling. Studiet bygger på spørgeskema, interviews og registerdata og viser, at den største effekt af behandlingen ses hos børn under otte år. Der er ingen forskel i drenges og pigers udbytte af behandlingen, selvom der er en overrepræsentation af drenge i målgruppen (Kjøbli & Ogden, 2009).

Et norsk effektstudie viser, at PMTO sammenlignet med den sædvanlige norske behandling giver signifikant større effekt i forhold til at mindske barnets udadreagerende adfærd og forbedre barnets sociale kompetencer. Studiet viser desuden, at forældrene efter PMTO-behandlingen forbedrer deres evne til grænsesætning over for barnet, mens forældrenes problemløsningsfærdigheder er på samme niveau som for kontrolgruppen, der ikke har deltaget i PMTO-behandling. Studiet er, i modsætning til studier fra USA, ikke i stand til at påvise forbedrede kognitive færdigheder hos børnene. Effektstudiet er et RCT-studie med 112 familier, som ved lodtrækning er fordelt på henholdsvis PMTO-behandling og den sædvanlige behandling, som tilbydes i Norge (Ogden & Hagen, 2008). Studiet er fulgt op med et 1-års opfølgningsstudie (Hagen et al., 2011).

Et islandsk studie af implementeringen af den individuelle familiebehandling kombineret med en skoleindsats viser positiv effekt på såvel individuelt niveau som på kommunalt elevniveau (Sigmarsdóttir & Bjornsdóttir, 2012; Sigmarsdóttir et al., 2015). Den individuelle familiebehandling gav markante resultater på både forældre-, lærer- og børnenes tilbagemeldinger, hvor der var fald i både eksternaliserede og internaliserede problematikker og en forøgelse af børnenes sociale færdigheder. Antallet af skoleelever, som bliver henvist til specialforanstaltninger, faldt efter PMTO blev implementeret i 2000. Studiet er foretaget i tre forskellige regioner af Island, hvoraf en har implementeret PMTO, og de to andre fungerer som kontrolgrupper. Denne del af studiet er et kvantitativt studie, som bygger på en opgørelse af antallet af henvisninger til specialforanstaltninger samt lærerregistreret problemadfærd hos eleverne. Studiet viser et fald fra 8,6 pct. til 5,9 pct. i antallet af skolernes henvisninger til specialforanstaltninger, efter PMTO er blevet implementeret. Studiet viser også, at elevernes problemadfærd i skolen gennemsnitligt er faldet med ca. 25 pct.

PMTO er også blevet undersøgt i Holland i et studie med 146 familier, hvoraf 55 familier fik anden familieindsats. Studiet indeholder ikke en fuldstændig randomisering og de to grupper er ikke helt sammenlignelige. Studiet finder, at der for begge grupper sker fald i børns problemadfærd og forældrenes stressniveau samt forbedringer i forældrenes mentale tilstand i løbet af den tid indsatsen stod på. Forbedringerne holder nogenlunde niveau efter 12 og 18 måneder. I PMTO gruppen opnåede en højere andel af børnene at blive vurderet til at være uden udadreagerende adfærdsproblematikker end i sammenligningsgruppen, men samlet over alle målinger kunne der ikke konstateres signifikant forskel mellem de to grupper. Forskerne vurderer, at resultaterne ligger på linje med resultater fra andre europæiske studier (Thijssen et al., 2016).

Enlige mødre og deres sønner

Et ni års opfølgningsstudie fra USA blandt 238 enlige mødre og deres sønner viser, at PMTO-behandling har betydet en væsentlig reduktion i antallet af anholdelser blandt unge drenge. Studiet er en opfølgning på et tidligere RCT-studie med en kontrolgruppe, som ikke har modtaget behandling. Studiet er foretaget på baggrund af spørgeskema, interviews og observation. Studiet viser også tydelige positive bieffekter i forhold til mødrenes socioøkonomiske og uddannelsesmæssige status efter at have gennemgået et PMTO-behandlingsforløb. Der er ikke påvist negative bieffekter af PMTO (Patterson et al., 2010; Forgatch et al., 2009).

ADHD og PMTO

Et norsk studie har undersøgt effekten af PMTO for en gruppe af børn under 12 år med adfærdsproblematikker, hvoraf en større gruppe havde ADHD eller ADHD-lignende symptomer. Gruppen med ADHD eller lignende symptomer havde ved behandlingsstart større opmærksomhedsmæssige udfordringer, de var mere udadreagerende og havde sociale problemer samt lavere skolemæssige og sociale kompetencer. Alligevel viste studiet, at PMTO-indsatsen gav samme forbedring for ADHD-gruppen som for dem uden ADHD (Bjørnebekk et al., 2015).

Et meta-review undersøgte i 2021 bl.a. sammenhængen mellem unges kortisol-niveau og ADHD (Chang et al., 2021). Her blev fundet, at unge med ADHD havde lavere kortisol-niveau især om morgenen og havde sværere ved at opnå et normalt niveau i løbet af dagen end kontrolgruppen.

I et hollandsk studie fra 2017 blev børns kortisol-niveau sammenholdt med PMTO-indsatsens reduktion af børnenes anti-sociale problematikker og aggressionsudfordringer (Schoorl et al., 2017). PMTO-indsatsen gav en signifikant reduktion i børnenes udfordringer med aggressiv adfærd både ved behandlingsafslutning og efter seks måneder. Der blev samtidig fundet en sammenhæng mellem kortisol-niveauet og reduktion af aggressiv adfærd. For de børn, der havde et lavere kortisol-niveau om morgenen og sværere ved at opnå et normalt niveau i løbet af dagen, var der ikke så stor reduktion af aggressiv adfærd. Forskerne anbefaler derfor, at indsatsen tilpasses denne gruppe, så der fokuseres mere på udvikling af børnenes evne til selvregulering. Følelsesregulering indgår i øvrigt som specifikt tema i den danske PMTO-guide til arbejdet med ADHD (Socialstyrelsen & Kjerholt, 2015).

I en evaluering af et implementeringsprojekt med PMTO til familier med 13-17-årige, herunder unge med ADHD, tilkendegiver de unge, at forløbet har en positiv virkning på konfliktniveauet i familien. De unge skændes mindre med deres forældre, og de oplever, at de benyttede redskaber er brugbare. Disse tendenser bekræftes af såvel terapeuter som forældre (Kaspersen & Hallmann, 2021b).

PMTO er effektiv i forhold til etniske minoriteter

Et norsk RCT-studie har undersøgt effekten af PMTO hos etniske minoriteter. 96 somaliske og pakistanske mødre til 3-9-årige børn deltog i PMTO-gruppeforløb, og studiet viste en forbedret forældreadfærd i form af nedgang i meget hård opdragelse og øget anvendelse af positiv opdragelse samt reduktion i barnets adfærdsproblemer i hjemmet. Der blev fundet størst behandlingseffekt hos mødre, der deltog i mindst halvdelen af sessionerne (Bjørknes & Manger, 2013).

Kilder

Bjørnebekk, Gunnar et al. (2015). Children With Conduct Problems and Co-occurring ADHD: Behavioral Improvements Following Parent Management Training. Child & Family Behavior Therapy, Vol. 37(1): 1–19.

Bjørknes, R., & Manger, T. (2013). Can parent training alter parent practice and reduce conduct problems in ethnic minority children? A randomized controlled trial. Prevention Science, Vol. 14(1): 52-63.

Chang, J. P.-C. et al. (2021) Cortisol and inflammatory biomarker levels in youths with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): Evidence from a systematic review with meta-analysis. Translational Psychiatry, Vol. 11(1): Art. nr: 430.

Dishion, T. et al. (2016). The Oregon model of behavior family therapy: From intervention design to promoting large-scale system change. Behavior Therapy, Vol. 47(6): 812-837.

Forgatch, M. S. et al. (2009). Testing the Oregon delinquency model with 9-year follow-up of the Oregon Divorce Study. Development and Psychopathology, Vol. 21(2): 637-660.

Forgatch, M. S. & Patterson, G. R. (2010). Parent Management Training—Oregon Model: An intervention for antisocial behavior in children and adolescents. I: Weisz, J. R. (Red.) et al., Evidence-based psychotherapies for children and adolescents (2. udg.) (s. 159-177). New York: The Guilford Press.

Hagen, K. A. et al. (2011). Treatment Outcomes and Mediators of Parent Management Training: A One-Year Follow-Up of Children with Conduct Problems. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, Vol. 40(2): 165-178.

Kaspersen, S. Wessel & Hallmann, H. (2021b). PMTO Teens: Erfaringer fra familiebehandling i praksis. VIA University College.

Kjøbli, J. & Ogden, T. (2009). Gender differences in intake characteristics and behavior change among children in families receiving parent management training. Children and Youth Services Review, Vol. 31(8): 823-830.

Kjøbli, J. et al. (2013). A randomized trial of group parent training: Reducing child conduct problems in real-world settings. Behaviour Research and Therapy, Vol. 51(3): 113-121.

Lindberg, M. R. et al. (2017). Midtvejsevaluering af bedre familiebehandling: Et randomiseret kontrolleret forsøg med Parent Management Training - Oregon og anden familiebehandling. Kbh: SFI.

Lindberg, M. R. et al. (2019). Effekten af familiebehandling i Danmark: Et felteksperiment med PMTO og anden familiebehandling: Sammenfatning. København: VIVE.

Ogden, T. & Hagen, K. A. (2008). Treatment effectiveness of parent management training in Norway: A randomized controlled trial of children with conduct problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 76(4): 607-621.

Patterson, G. R. et al. (2010). Cascading effects following intervention. Development and Psychopathology, Vol. 22(4), Nov, 2010 Special Issue: Developmental cascades: Part 2: 949-970.

Schoorl, J. et al. (2017). Neurobiological stress responses predict aggression in boys with oppositional defiant disorder/conduct disorder: A 1‑year follow‑up intervention study. European Child and Adolescence Psychiatry, Vol. 26(7): 805-813.

Sigmarsdóttir, M. & Bjornsdóttir, A. (2012). Community implementation of PMTO™: Impacts on referrals to specialist services and schools. Scandinavian Journal of Psychology, Vol. 53(6): 506-511.

Sigmarsdóttir, M. et al. (2015). Treatment effectiveness of PMTO for children's behavior problems in Iceland: Child outcomes in a nationwide randomized controlled trial. Family Process, Vol. 54(3): 498-517.

Socialstyrelsen & Kjerholt, C. M. (2015). PMTO guide til arbejdet med ADHD. Odense: Socialstyrelsen.

Thijssen, J. et al. (2017). The effectiveness of parent management training—Oregon model in clinically referred children with externalizing behavior problems in The Netherlands. Child Psychiatry & Human Development, Vol. 48(1): 136-150.

Socialstyrelsen har estimeret omkostningerne til individuelle og gruppebaserede PMTO-familieforløb til henholdsvis ca. 48.200 kr. og 21.600 kr. pr. gennemført familie, mens omkostningerne for en kombination af individuelle og gruppebaserede PMTO-familieforløb udgør ca. 35.500 kr. pr. deltager. Den største del af omkostningerne, ca. 75-91 pct., udgør omkostninger forbundet med drift af indsatsen, herunder omkostninger til løn til terapeuterne/gruppevejlederne i forbindelse med forberedelse og afholdelse af PMTO-sessioner.

PMTO individuel familiefoløb

Socialstyrelsens omkostningsvurdering af PMTO individuelle familieforløb bygger på et scenarie, hvor en kommune etablerer et team bestående af tre terapeuter i henhold til Socialstyrelsens anbefaleringer. Terapeuterne arbejder kun deltid med PMTO. Terapeuterne antages at kunne gennemføre tre individuelle familieforløb hver det første år under uddannelse, mens det efterfølgende forventes at kunne være seks individuelle familieforløb pr. terapeut pr. år. Et individuelt forløb antages at vare 23 uger. Det forventes, at ni ud af ti familier, der påbegynder individuelle forløb, gennemfører indsatsen.

Læs den samlede omkostningsvurdering af PMTO individuelle familieforløb på Socialstyrelsens hjemmeside

I rapporten findes en uddybende beskrivelse af de bagvedliggende antagelser og de anvendte beregningsprincipper.

Tabellen nedenfor viser omkostningsvurderingens hovedresultater. 

PMTO-forløb med ADHD-modul

VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd har evalueret en dansk PMTO-indsats, der er udvidet til at håndtere problemer hos unge, herunder unge med ADHD eller ADHD-lignende adfærd (Scavenius, 2018). Evalueringen viser, at prisen pr. gennemført PMTO-forløb med ADHD-modul ligger på niveau med PMTO individuel. Variationer i lønniveau, antal sager eller gennemførelsesprocent kan medføre, at den estimerede pris kan variere fra minimum 41.419 kr. til maksimum 55.753 kr.

PMTO gruppeforløb

Socialstyrelsens omkostningsvurdering af PMTO gruppeforløb bygger på et scenarie, hvor en kommune allerede har uddannet et team til PMTO individuelle familieforløb bestående af tre terapeuter og nu ønsker at udvide indsatsen til gruppeforløb. Terapeuterne arbejder kun deltid med PMTO. Teamet antages at kunne gennemføre to gruppeforløb pr. år. Et gruppeforløb antages at vare 14 uger. Det forventes, at ni ud af ti familier, der påbegynder PMTO gruppeforløb, gennemfører indsatsen.

Læs den samlede omkostningsvurdering af PMTO gruppeforløb på Socialstyrelsens hjemmeside

I rapporten findes en uddybende beskrivelse af de bagvedliggende antagelser og de anvendte beregningsprincipper.

Tabellen nedenfor viser omkostningsvurderingens hovedresultater. 

PMTO: individuelle og gruppebaserede familieforløb

Socialstyrelsens omkostningsvurdering bygger på et scenarie, hvor en kommune etablerer et team bestående af tre terapeuter/gruppevejledere i henhold til Socialstyrelsens anbefaleringer. Terapeuterne arbejder næsten fuld tid med PMTO. Terapeuterne antages at kunne gennemføre ni individuelle familieforløb hver det første år under uddannelse, mens det efterfølgende forventes, at terapeuterne kan gennemføre 12 individuelle familieforløb pr. terapeut pr. år. Et individuelt familieforløb antages at vare 23 uger. Derudover forventes teamet at kunne gennemføre to gruppeforløb pr. år fra og med indsatsens 2. år. Det forventes, at ni ud af ti familier, der påbegynder PMTO individuelle familieforløb/gruppeforløb, gennemfører indsatsen.

Læs den samlede omkostningsvurdering af PMTO individuelle familieforløb/gruppeforløb på Socialstyrelsens hjemmeside

I rapporten findes en uddybende beskrivelse af de bagvedliggende antagelser og de anvendte beregningsprincipper.

Tabellen nedenfor viser omkostningsvurderingens hovedresultater. Der skelnes ikke mellem individuelle og gruppebaserede familieforløb, hvorfor omkostningerne pr. gennemført familie er et gennemsnit af begge typer af forløb. Omkostningerne pr. gennemført familie for et individuelt familieforløb vil således være højere end omkostningerne til et gruppeforløb.

Gevinster og samlede økonomiske konsekvenser af indsatsen

En økonomisk analyse fra 2013 peger på, at der i et langsigtet perspektiv kan være besparelser at hente ved at omlægge den tidlige indsats for børn og unge med adfærdsvanskeligheder til PMTO. Det offentlige kan primært hente gevinsterne gennem øget uddannelse og beskæftigelse samt en lavere udgift til overførselsindkomster (Rambøll, 2013).

Potentielle besparelser

Rambøll har i 2012 foretaget en analyse af de forventede offentlige økonomiske gevinster ved at omlægge indsatsen for udsatte børn og unge (Rambøll, 2012). I 2013 har de i tillæg til denne analyse udarbejdet en særlig analyse af, hvad den økonomiske gevinst kan være ved at omlægge indsatsen til PMTO. Rambøll konkluderer, at der er et langsigtet økonomisk potentiale på henholdsvis 1 mia. kr. og 932 mio. kr. ved at omlægge den tidlige forebyggende indsats til gruppebaseret og individuel PMTO-behandling til 5.000 børn i alderen 4-12 år med adfærdsvanskeligheder. Den økonomiske gevinst kan primært hentes gennem øget uddannelse og beskæftigelse og deraf øgede skatteindtægter samt en lavere udgift til overførselsindkomster. (Rambøll, 2013).

Rambøll estimerer, at der i et livsperspektiv er mulighed for en økonomisk nettogevinst på ca. 205.000 pr. barn, der modtager gruppebaseret PMTO-behandling samt 186.000 kr. pr. barn, der modtager individuel PMTO-behandling.

Beregninger i et livsperspektiv

I Rambølls analyse er der anlagt et perspektiv, hvor forfatterne anskuer det forventede nettobidrag til samfundet gennem et livsforløb for en person i målgruppen for PMTO i forhold til børn og unge, der modtager forebyggende foranstaltninger. Det forventede økonomiske scenarie for børn, der indgår i et gruppebasseret PMTO-forløb, sammenholdes med scenariet for børn, der modtager den sædvanlige indsats. Af nedenstående figur fremgår det, at nettobidraget til samfundet forventes at være væsentligt højere for de, der indgår i et PMTO-forløb sammenlignet med de, der modtager den sædvanlige behandling. Området mellem den grønne og den røde kurve udgør den samlede forventede gevinst over et livsforløb. Analysen viser, at et livsforløb efter PMTO-behandling vil nærme sig forløbet for den gennemsnitlige dansker, om end erfaringerne peger på, at de udsatte børn og unge aldrig helt vil opnå helt samme nettobidrag som normalbefolkningen. Dette skyldes blandt andet de relativt dyre foranstaltningsudgifter i barndommen, og at de vanskelige baggrundsvilkår for målgruppen kan være svære at overvinde.

Figur 1: Estimeret nettobidrag til samfundet gennem et livsforløb

Forudsætninger i analysen

Grundlaget for Rambølls beregning af det samfundsøkonomiske potentiale er, at målgruppens størrelse er ca. 5.000 børn i alderen 4-12 år. På landsplan er der ca. 5.000 børn i denne aldersgruppe, som har fået en forebyggende foranstaltning (2012-tal). PMTO har vist effekt på en bred gruppe af børn med mild til svær problemadfærd i denne aldersgruppe, men det forudsættes i analysen, at de danske børn, som modtager PMTO-behandling, ellers ville modtage andre forebyggende foranstaltninger mellem deres 4. og 12. år.

Fundamentet for Rambølls analyse er Danmarks Statistiks register over udsatte børn og unge, som indeholder foranstaltningsoplysninger over alle børn og unge i årene 1957-2008. Via personnumre er det muligt at koble registret med andre registre og dermed beskrive målgruppens socioøkonomiske karakteristika, sundhed og kriminalitet. Udgangspunktet for analysen er en opgørelse af det økonomiske livsforløb for den gennemsnitlige person, som har været udsat i barndommen. Det økonomiske livsforløb dækker over det gennemsnitlige nettobidrag til samfundet. Beregningens basisscenarie er et udsat barns nettobidrag til samfundet gennem livet, såfremt vedkommende har modtaget de sædvanlige tilbud, som kan være forskellige typer af anbringelser og forebyggende foranstaltninger. I analysen beregnes alternative livsforløb, hvor basisscenariet justeres med de formodede effekter af PMTO med et deraf følgende ændret nettobidrag til samfundet gennem hele livet (Rambøll, 2012).

Beregningerne er foretaget med en forudsætning om, at 15 pct. af børnene, som indgår i et PMTO-forløb, opnår den fulde effekt af programmet. I beregningerne er der indregnet en fuld effekt af programmet svarende til, at børnene opnår livsforløb, som er sammenlignelige med normalbefolkningens i forhold til misbrug og kriminalitet. Samtidig er det forventet, at de stadig ligger marginalt under normalbefolkningen i forhold til uddannelse, beskæftigelse og overførsler, da indsatsen ikke forventes fuldt ud at kunne kompensere for barnets vanskelige baggrundsvilkår. Det er forudsat, at de 15 pct., som opnår fuld effekt, ikke efterfølgende har behov for foranstaltninger.

Kilder

Rambøll (2012). Analyse af de økonomiske konsekvenser på området for udsatte børn og unge. Afrapportering. Kbh.: Social- og Integrationsministeriet.

Rambøll (2013). Analyse af de økonomiske konsekvenser: Parent Management Training - Oregon (PMTO). Odense: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2013). Opstart af Parent Management Training – Oregon. Tilgængelig fra: https://socialstyrelsen.dk/tvaergaende-omrader/Udviklings-og-Investeringsprogrammerne/dokumenterede-metoder-born-og-unge/om-dokumenterede-metoder-born-og-unge/pmto/pmto [lokaliseret 14-06-2017]

Socialstyrelsen (2015). PMTO: Parent Management Training, Oregon. Vidensportalen. Tilgængelig fra: https://vidensportal.dk/temaer/udadreagerende-adfaerd/indsatser/pmto-parent-management-training-oregon [lokaliseret 14-06-2017]

VIA University College (2015). Parent Management Training – Oregon. Tilgængelig fra: https://www.via.dk/efter-og-videreuddannelse/parent-management-training [lokaliseret 14-06-2017]

Scavenius, Christoffer (2018). Evaluering af tre projekter i Socialstyrelsens Forældreprogram – Implementering, udvikling og omkostninger ved Kærlighed i Kaos, Parent Management Training Oregon og Mentor-støttekontaktpersonsindsats. Kbh.: VIVE - Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd.