MI: Motiverende Interview til børn og unge med udadreagerende adfærd

Motiverende Interview (MI) er en meget udbredt tilgang til at facilitere adfærdsændringer, og anvendes med succes overfor et stort udvalg af målgrupper og problematikker. Tilgangen har særligt vist gode resultater over for ældre børn og unge, især når det drejer sig om misbrugsbehandling.

MI retter sig mod et bredt spektrum af målgrupper og problematikker. MI blev oprindeligt udviklet til at behandle alkoholmisbrug, og forskningen viser lovende resultater for behandlingen ud fra MI-tilgangen, dvs. at tilgangen er effektiv over for denne problematik. Med tiden er tilgangen blevet meget udbredt, og har nu også vist lovende resultater indenfor områder som "medical adherence” (om patienten følger lægens råd fx medicindosering), tandhygiejne, diabetes behandling, spiseforstyrrelser, vægttab, vold i hjemmet, dobbeltdiagnoser, ludomani og sundhedspromovering, hvilket bl.a. fremgår i den amerikanske undersøgelse gennemført af Strait et al. fra 2012. Resultaterne er dog især fundet for voksne, men der er også forskning, der indikerer, at det er effektivt at anvende MI i forhold til børn og unge. En undersøgelse fra Schweitz af Gaume et al. fra 2010 fremhæver, at MI har stort potentiale overfor teenagere og unge, fordi det er en ”accepterende” tilgang, hvor man undgår argumentering og fjendtlig konfrontation.

Anvendelse til børn

I forhold til børn under 12 år gennemgår den amerikanske undersøgelse fra 2012 (Strait et al., 2012) barnets kognitive og emotionelle udvikling. På baggrund af gennemgangen konkluderer forfatterne, at man skal være påpasselig med at bruge MI i dets ”rene” form til børn under 12 år, da de på et kognitivt og emotionelt plan endnu ikke er modne nok til at profitere af indsatsen.

I forhold til børn over 12 år viser et canadisk review fra 2011 (Naar-King, 2011), at MI især er effektiv i forhold til misbrugsbehandling og rygestop. Derudover ligger der lovende resultater for MI og unge i forhold til at praktisere sikker sex, diabetes behandling og som kombinationsbehandling med kognitiv adfærdsterapi i forhold til OCD og bulimi.

Kilder

Gaume Jacques et al. (2010). Counselor motivational interviewing skills and young adult change talk articulation during brief motivational interventions (kan lånes  (kan lånes gennem bibliotek.dk). I: Journal of substance abuse treatment: Vol. 39; Issue 3; pp 272 – 281. 

Naar-King, Sylvie (2011). Motivational interviewing in adolescent treatment (kan lånes  (kan lånes gennem bibliotek.dk). I:The Canadian Journal of Psychiatry / La Revue canadienne de psychiatrie: Vol. 56; Issue 11; pp. 651 – 657.

Strait,Gerald Gill et al. (2012). A RandomiA Randomized Trial of Motivational Interviewing to Improve Middle School Students' Academic Performance (kan lånes  Middle School Students' Academic Performance (kan lånes gennem bibliotek.dk). I: Journal of community psychology: Vol. 40; Issue 8; pp. 1032 – 1039. 

Motiverende Interview er en person-centreret og guidende tilgang, der har til formål at øge paratheden til forandring overfor en bestemt uhensigtsmæssig adfærd.

Oprindelse og udbredelse

Tilgangen blev opfundet af Miller og Rollnick, der kommer fra henholdsvis USA og England, for over 20 år siden og bygger på et humanistisk fundament og udviklernes kliniske og terapeutiske erfaringer med især mennesker med et problematisk alkoholforbrug (Miller, 2013).

MI har eksisteret i Danmark i over 15 år, og Danmark har primo 2016 over 30 MINT-trænere (Motivational Interviewing Network of Trainers) og endnu flere, der har fået en uddannelse eller introduktion til MI.

Elementer i indsatsen

Der findes ingen manual for MI og det er derfor af stor variation, hvor lang tid en session varer, og hvor ofte den forekommer. Den amerikanske undersøgelse fra 2006 viser, at en enkelt MI-session af fx. 35 min. varighed kan være adfærdsændrende (Walton et al., 2006).

Selvom der ikke ligger nogen manual for, hvordan man skal gå frem efter MI-tilgangen, så er der ting, der skal indgå i en MI-samtale og ting, der ikke må indgå i en MI-samtale. Dette beskrives flere steder, fx i den ”originale” lærebog om MI af ophavsmændene Miller og Rollnick (Motivational Interviewing, Helping people change), der nu ligger i en 3. udgave (Miller, 2013).

Centralt heri er bl.a., at den ’samarbejdende MI-ånd’ skal være til stede. MI-ånden handler om at man som terapeut/behandler bl.a. skal være accepterende, empatisk og respektfuld. Uden MI-ånden er der ikke tale om en MI-samtale.

MI-terapeuten skal undgå at diskutere/argumentere med borgeren og undgå at give gode råd. Hvis terapeuten synes, at borgeren mangler information, kan denne gives, når terapeuten har spurgt om lov til at give et råd/give information og fået accept fra borgeren til dette (Miller, 2013).

Forandringsudsagn

Motiverende Interview forudsætter, at rådgiveren mestrer metoden. En konsistent brug af metoden og brug af refleksive spørgsmål er centralt for at fremkalde forandringsudsagn.

Forandringsudsagn er ifølge den Schweiziske undersøgelse af Gaume et al. (2010) et af de vigtigste elementer at frembringe i en MI-samtale, da forskning indikerer, at jo flere forandringsudsagn en borger kommer med, des større er sandsynligheden for en adfærdsmæssig forandring for borgeren (Gaume et al., 2010). Forandringsudsagn bliver i den danske introduktionsartikel til MI defineret som ”… klientens egne udsagn, der taler for en given forandring” (Rosdahl, 2016a).

MI-terapeuten kan benytte sig af flere teknikker til enten at frembringe forandringsudsagn eller reducere ”status quo” udsagn (modstand). Disse teknikker er bl.a. at bruge åbne spørgsmål, komme med reflekterende udsagn, fremhæve borgerens autonomi, fremhæve borgerens styrker og fremskridt og være optimistisk overfor borgerens evne til at udføre forandringen (Miller, 2013).

En undersøgelse fra Schweitz (Gaume et al. 2010) fremhæver, at MI har stort potentiale overfor teenagere og unge mennesker, fordi det er en ”accepterende” tilgang, hvor man undgår argumentering og fjendtlig konfrontation.

Mange forskellige faggrupper kan lære MI. Det er en tilgang, der anvendes af bl.a. psykologer, sygeplejersker, fysioterapeuter, læger, lærere, familiebehandlere, misbrugsbehandlere og fængselspersonale. Der er ingen krav om, at medarbejderen, der anvender MI, skal have særlige kvalifikationer (Rosdahl, 2016a).

MI er rimelig enkel at forstå, og giver mening for mange mennesker, men kræver meget øvelse at udføre i praksis, da man ofte skal vænne sig af med at gøre vanemæssige ting som at give velmenende råd, hvilket ikke er konsistent med MI-tilgangen (Rosdahl, 2016b).

Læs Rosdahls artikel om MI 

Der findes ingen MI certificering, men et internationalt anerkendt kursus kaldet TNT (Train New Trainers), kan give en person MINT-medlemskab (Motivational Interviewing Network of Trainers).

Kilder

Gaume Jacques et al. (2010). Counselor motivational interviewing skills and young adult change talk articulation during brief motivational interventions (kan lånes  (kan lånes gennem bibliotek.dk). I: Journal of substance abuse treatment: Vol. 39; Issue 3; pp 272 – 281. 

Miller, William R. & Rollnick, Stephen (2013). Motivational Interviewing: helping people change. 3. ed. New York, NY, Guilford Press.

Rosdahl, Gregers (2016a). Introduktion: Den Motiverende Samtale

Rosdahl, Gregers (2016b).  At lære den Motiverende Samtale

Walton, Maureen A. et al. (2010). Effects of a brief intervention for reducing violence and alcohol misuse among adolescents: A randomized controlled trial (kan lånes  (kan lånes gennem bibliotek.dk), JAMA: Journal of the American Medical Association,  Vol. 304; Issue 5; pp. 527 – 535. 

Motiverende Interview baseres på, at der er en sammenhæng mellem måden, man taler med den unge på, og den unges vilje til at ændre adfærd. For at komme i gang med at anvende MI skal man derfor først og fremmest have trænede interviewere, som mestrer metoden.

MI i Danmark

Der findes ikke tal for hvor og for hvem MI anvendes i Danmark, men tilgangen er ret udbredt og bruges fx i fængsler, i sundhedssektoren, i arbejdet med misbrug, som rygestopsmetode, i det kommunale arbejde med forskellige borgergrupper og i arbejdet med udadreagerende børn og unge.

MI er bl.a. en af de tilgange, som personalet på den danske MultifunC institution MultifunC Midtjylland (en institution for unge med meget svære adfærdsvanskeligheder og kriminalitet) anvender i deres daglige arbejde (Socialstyrelsen, 2013).

Læs mere om MultifunC på Vidensportalen

Sammenhængen mellem interviewerens færdigheder og den unges forandringsudsagn

En gruppe schweiziske forskere (Gaume, 2010) har i to randomiserede og kontrollerede forsøg undersøgt sammenhængen mellem interviewerens færdigheder og den unges forandringsudsagn. Det har de gjort ved at analysere de enkelte ytringer i 149 gennemførte Motiverende Interviews med unge mænd, der er til session. Der er tale om korte, enkeltstående interventioner af 20-60 minutters varighed kaldet BMI (Brief Motivational Intervention). Undersøgelsen omfattede unge mænd med et forbrug på minimum 21 genstande om ugen eller med flere end fem genstande mindst én gang om ugen, som blev opdelt i hhv. en interventions- hhv. en kontrolgruppe.

Temaet for interviewene var alkoholforbrug og risikobetonet adfærd, men fokus i studiet er på, hvordan måden, man taler på, har sammenhæng med den unges vilje til at ændre adfærd.

Interviewerne blev opdelt i tre kategorier: MI-konsistent; MI-inkonsistent og ’andre’, og de unge blev opdelt i hhv. forandringsudsagn/ Change-talk, counter change talk eller følger/neutral. De båndede interviews blev kodet, med henblik på at identificere, hvilke elementer af kommunikationen, der var mest effektive til at skabe adfærdsforandringer hos den unge. Man har således analyseret de enkelte ytringer i samtalen (Gaume, 2010).

Fra rådgiver til ung

Undersøgelsen (Gaume, 2010) viser, at:

• Sandsynligheden for, at den unge bliver motiveret til forandring og anvender forandringsudsagn er langt højere, hvis rådgiveren bruger metoden konsistent.
• Når rådgiveren ikke kommunikerer konsistent med metoden, er der til gengæld størst sandsynlighed for, at den unge enten er imod forandring, counter change talk, eller forholder sig mere passiv.

Implementeringsmæssigt skal man derfor fokusere på at træne intervieweren i at arbejde konsistent med metoden. Særligt viste undersøgelsen, at ’refleksioner’ og ’refleksiv lytning’ har en positiv virkning – både simple og komplekse refleksioner. Artiklen giver følgende som eksempel: Den unge siger: ”jeg må virkelig gøre noget ved mit drikkeri”, hvorefter intervieweren siger: ”du kan ikke holde det ud længere” (kodet som en simpel refleksion).

Forfatterne havde også forventet en positiv effekt af at stille åbne spørgsmål eller af andre støttende ytringer, men det kunne netop denne undersøgelse med denne målgruppe ikke påvise resultater af (Gaume, 2010).

Fra ung til rådgiver

Undersøgelsen (Gaume, 2010) viste også en korrelation mellem de unges forandringsudsagn og rådgiverens reaktion. Undersøgelsen tyder på, at det er lettere for rådgiveren at arbejde konsistent med metoden, hvis de unge kommer med forandringsudsagn. I undersøgelsen så man derimod, at hvis den unge viser modvilje mod at ændre adfærd, counter change talk, eller forholder sig mere passiv, ses en risiko for, at intervieweren ikke kan fastholde den accepterende, empatiske og respektfulde tilgang, og at der dermed skabes yderligere modstand hos den unge.

Rådgiverne skal derfor trænes i at arbejde indenfor metoden, også når de konfronteres med en uønsket adfærd hos den unge. De rådgivere, som indgik i studiet var uddannede psykologer, som modtog 60 timers træning i metoden, individuel ugentlig supervision, og gruppesupervision en gang om måneden med to erfarne psykologer med henblik på at de arbejdede på samme faglige grundlag (Gaume, 2010).

Kilder

Gaume, Jacques et al. (2010). Counselor motivational interviewing skills and young adult change talk articulation during brief motivational interventions (kan lånes gennem bibliotek.dk) (kan lånes gennem bibliotek.dk). Journal of Substance Abuse Treatment vol. 39 (2010), p. 272-281. 

Socialstyrelsen (2013). Socialstyrelsens hjemmeside - Dokumenterede metoder børn og unge - metoden MultifunC

I forhold til gruppen udadreagerende børn og unge ligger der foreløbigt positive resultater for MI’s anvendelse især over for alkohol- og stofmisbrug. Derudover er der også indikationer for, at MI kan reducere vold og pjækkeri blandt unge samt fastholde og engagere forældre med udadreagerende børn og unge i forældretræningsprogrammer.

MI har været anvendt siden 1980’erne og mange analyser har vist positive resultater af tilgangen i et bredt spektrum af målgrupper og problemstillinger.

En amerikansk meta-analyse om effekten af MI (Lundahl et al., 2010) inddrager data fra 119 undersøgelser i forhold til forskellige problemområder, bl.a. misbrug af rusmidler, helbredsrelateret adfærd og ludomani. For halvdelen af undersøgelserne viste MI små, men signifikante positive effekter i forhold til kontrolgruppen og for en fjerdedel moderate til stærke effekter. Den sidste fjerdedel af undersøgelserne viste enten lige store eller mindre positive resultater for MI i forhold til kontrolgruppen.

Effekt for børn og unge

Når man ser mere specifikt på effekten af MI overfor børn og unge, er der især solide undersøgelser indenfor området misbrug.

Et Cocrane review fra 2009 (Foxcroft et al., 2009) konkluderer, at MI er en af de interventioner, som unge med et misbrug sandsynligvis kan profitere af.

En anden amerikansk meta-analyse (Barnett et al., 2012) fandt, at 67 pct. af de 39 inkluderede undersøgelser af MI interventioner overfor unge med et misbrug viste positive effekter. Denne analyse fandt også, at interventionen virkede bedre, hvis forældrene var involveret, at der ikke var forskel på telefonisk eller personlig follow-up og at det var bedre at give face-to-face feedback end elektronisk feedback (Barnett et al., 2012).

En tredje amerikansk meta-analyse fra 2011, der også undersøger effekten af MI på unges misbrug, fandt, at MI-interventioner er effektive på en række typer af misbrug (tobak, alkohol, hash og andre stoffer), af varierende sessionslængde og når det blev anvendt af fagfolk med forskellig uddannelsesmæssig baggrund. Analysen fandt også, at MI bevarede sin effekt over tid (Jensen et al., 2011).

Af andre undersøgelser, der er relevante for området udadreagerende børn og unge, har en rumænsk undersøgelse (Enea & Deafinoiulon, 2009) set på at reducere pjæk blandt teenagere på en rumænsk skole. Studiet var ikke randomiseret, og de unge, som deltog i interventionsgruppen fik otte gruppesessioner af én time, baseret på bl.a. MI. Undersøgelsen viste, at de teenagere, som modtog MI, faldt 61 pct. i forhold til deres pjækkerate, sammenlignet med kontrolgruppen.

Unge, der søger hjælp på skadestuen, kan ofte have været involveret i risikoadfærd relateret til alkohol/stoffer eller vold. En amerikansk randomiseret undersøgelse (Walton et al., 2010) havde en interventionsgruppe, der efter skadestuebesøget fik en kort MI-baseret intervention på 35 min., med det formål at reducere vold og alkoholmisbrug. Interventionen blev enten givet af en computer eller en terapeut. Kontrolgruppen fik en brochure. Undersøgelsen fandt, at begge interventionsscenarier var effektive i forhold til at reducere alvorlig vold og alkoholmisbrug ved follow-up efter tre og seks måneder.

Forældrenes adfærd

I forhold til gruppen af udadreagerende børn og unge kan det være af stor betydning, om forældrene er i stand til at foretage nogle ændringer i deres opdragelsespraksis. Der findes en række forældretræningsprogrammer, der er effektive til at støtte forældre i disse ændringer (fx De Utrolige År, PMTO og MST), men et stort problem er ofte at sørge for, at forældrene møder op til træning eller ikke aflyser et hjemmebesøg og kontinuerligt er engageret i at ændre deres adfærd.

MI har ofte vist sig effektiv i kombination med en anden terapiform som fx kognitiv adfærdsterapi, og en amerikanske undersøgelse (Ingoldsby, 2010) fandt indikationer for, at MI kan øge familiens engagement i behandlingsprogrammet.

Et eksempel på ovenstående er, at amerikanerne Nock og Kazdin gav forældre med børn i adfærdsvanskeligheder en kort motiverende session forud for deres deltagelse i PMT, og at dette havde en stor effekt: familierne, der fik den motiverende session, rapporterede større motivation og engagement i behandlingen (de færdiggjorde 6,4 vs. 5,2 sessioner) og familierne, der fik den motiverende session var fastholdt bedre end uden intervention (56 vs. 35 pct.) (Ingoldsby, 2010).

Amerikansk studie viser stor variation blandt MI-behandlere  

Et amerikansk studie udført af Dunn et al. (2016) undersøger variationen i MI-behandlernes integritet blandt 15 behandlere tre år efter gennemført MI-uddannelse.

Studiet viser, at den indsats, som behandlerne yder overfor borgerne, er præget af stor variation. Variationen inden for den MI, som den enkelte behandler yder, er større end variationen, der ses behandlerne imellem. Det betyder i praksis, at den forskel, der kunne måles mellem den individuelt højeste og laveste score, er større end forskellen på den gennemsnitslige højeste og laveste score blandt alle behandlerne. Studiet inkluderer også en undersøgelse af behandlernes udvikling over tid, hvor studiet konkluderer, at der ikke ses en signifikant forbedring for behandlerne over tid (Dunn et al., 2016).

Forfatterne til dette studie påpeger en bekymring baseret på fagområdets kompetence i forhold til at sikre høj kvalitet over en længere periode. De peger bl.a. på elementer som intensiv supervision og uddannelse for at sikre mere ensartethed over tid. MI-behandlerne har i forbindelse med studiet ikke fået feedback på deres score, men dette påpeges også som et element, der kunne bidrage til øget kvalificering blandt behandlerne (Dunn et al., 2016).   

Kilder

Barnett, Elizabeth et al. (2012). Motivational Interviewing for adolescent substance use: A review of the literature (kan lånes  (kan lånes gennem bibliotek.dk). I: Addictive behaviours; Vol.37; Issue 12; pp. 1325 - 1334. 

Enea & Dafinoiulon (2009). Motivational/solution-focused intervention for reducing school truancy among adolescents. I: Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies: Vol. 9; Issue 2; pp 185 – 198.

Dunn et al. (2016). Within-Provider Variability in Motivational Interviewing Integrity for Three Years after MI Training: Does Time Heal? I Journal of Substance Abuse Treatment, 65(2016) 74-82.

Foxcroft, David et al. (2009). "Interventions for prevention of drug use by young people delivered in non-school settings: Intervention Review" (kan lånes  (kan lånes gennem bibliotek.dk). I: Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews.

Ingoldsby, Erin M. (2010). “Review of interventions to improve family engagement and retention in parent and child mental health programs” (Kan lånes ” (Kan lånes gennem bibliotek.dk), Journal of Child and Family Studies: Vol. 19; Issue 5; pp. 629 -  645. 

Jensen, Chad D. et al. (2011). “Effectiveness of Motivational Interviewing Interventions for Adolescent Substance Use Behavior Change: A meta-analytic review” (kan lånes  (kan lånes gennem bibliotek.dk). I: Journal of consulting and clinical psychology: Vol. 79; Issue 4; pp. 433 – 440. 

Lundahl et al. (2010). “A meta-analysis of motivational interviewing: twenty-five years of empirical studies" (kan lånes  (kan lånes gennem bibliotek.dk). I: Research on Social Work Practice 2010; 20(2). 

Walton, Maureen A. et al. (2010). “Effects of a brief intervention for reducing violence and alcohol misuse among adolescents: A randomized controlled trial” (kan lånes (kan lånes gennem bibliotek.dk). I: JAMA: Journal of the American Medical Association,  Vol.304; Issue 5; pp. 527 – 535. 

På baggrund af den systematiske søgning er der ikke fremkommet studier, der belyser økonomi (medio, 2017).